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踝部开放性损伤伴脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右踝部疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。平素吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认家族遗传病史。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地作业时，从约3米高脚手架坠落，右侧踝部先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，伴明显出血，踝关节活动完全受限，无法站立及行走。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予右踝部加压包扎止血、简单夹板固定，并建立静脉通路补液后，紧急送往我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

2.专科检查：右踝部可见一长约6-的不规则开放性伤口，伤口边缘污染严重，可见泥沙、碎石等异物，伤口内渗血活跃，部分肌腱、韧带暴露。右踝关节明显肿胀、畸形，呈内翻脱位畸形，踝关节主动及被动活动均受限，右足背动脉搏动可触及，搏动强度稍弱于左侧，右足皮肤感觉迟钝，趾端毛细血管充盈时间约3秒，较左侧延长1秒。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

4.影像学检查：右踝关节X线片示：右踝关节内翻脱位，内踝、外踝骨折，骨折线累及关节面，关节间隙消失。右踝关节CT平扫+三维重建示：右内踝骨折（粉碎性），外踝骨折（斜形），后踝骨折，踝关节脱位（内翻型），踝关节周围软组织肿胀明显，可见皮下气肿。

（四）入院诊断

1.右踝部开放性损伤伴脱位（Gustilo-AndersonⅢA型）；2.右内踝粉碎性骨折；3.右外踝斜形骨折；4.右后踝骨折；5.右踝部软组织挫裂伤伴异物残留。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部骨折、脱位及软组织损伤有关；2.有感染的风险：与开放性伤口、异物残留、机体抵抗力下降有关；3.躯体活动障碍：与踝部损伤、疼痛及制动有关；4.有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折脱位压迫、血管损伤有关；5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及医疗费用有关；6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关；7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分；2.患者伤口无感染迹象，伤口愈合良好，体温、血常规等感染指标正常；3.患者在医护人员指导下可进行适当的功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力；4.患者右足末梢血液循环良好，皮肤感觉正常，无神经血管损伤并发症；5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复知识；7.患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，抬高患肢，*局部冷敷（受伤48小时内），分散患者注意力等措施缓解疼痛。

2.感染预防护理：保持伤口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素治疗，密切观察伤口情况及感染指标变化，协助医生进行伤口清创换药。

3.躯体活动障碍护理：给予患肢适当制动，避免加重损伤，根据病情制定个性化的功能锻炼计划，指导患者进行肌肉收缩、关节活动等锻炼，协助患者使用辅助器具。

4.神经血管功能监测护理：密切观察患肢末梢血液循环、皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，记录毛细血管充盈时间，发现异常及时报告医生处理。

5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，讲解疾病治疗过程及成功案例，缓解患者焦虑情绪。

6.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方法、护理要点、康复训练计划及注意事项，指导患者正确用药、饮食调理等。

7.皮肤护理：保持床单位清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位皮肤，使用防压疮垫，预防压疮发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.急救处理配合：患者入院后，立即将其安置在急诊抢救室，给予平卧位，抬高右患肢约30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。协助医生进行伤口初步处理，用生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏依次冲洗