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踝部皮肤恶性肿瘤的护理个案

皮肤恶性肿瘤是皮肤科常见的恶性疾病之一，踝部因长期暴露、易受外伤及血液循环相对较差等因素，成为皮肤恶性肿瘤的好发部位之一。本个案通过对一名踝部皮肤恶性肿瘤患者的全程护理，探讨临床护理中的重点与难点，为同类患者的护理提供参考依据。护理过程中严格遵循临床护理规范，注重患者身心整体护理，确保护理质量与安全。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，退休教师，因“左踝部肿物伴破溃出血2个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因发现左踝部出现一约黄豆大小黑色肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。1个月前肿物逐渐增大至蚕豆大小，表面出现破溃，伴有少量渗血，自行涂抹“碘伏”后渗血可暂时停止，但破溃面未愈合。近1周来肿物进一步增大，破溃面扩大至约2-×3-，渗血频率增加，伴有淡黄色渗液，偶有轻微疼痛（VAS评分3分），为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“左踝部皮肤恶性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右下肢活动正常，左踝部可见肿物（详见*局部评估）。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：左踝部外侧可见一3-×4-大小肿物，呈黑色菜花状，质地坚硬，边界不清，活动度差。肿物表面破溃，形成2.5-×3.5-溃疡面，表面覆盖暗红色血凝块及淡黄色脓性分泌物，触之易出血，压痛（+）。溃疡周围皮肤红肿，范围约5-×6-，皮温较对侧稍高。左踝关节活动轻度受限，左下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿糖（±），其余正常；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，均在正常范围内。

2.病理检查：门诊行左踝部肿物组织活检，病理结果示：（左踝部）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.5mm，可见核分裂象（3个/HPF），伴溃疡形成。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约40%+）。

3.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，双侧胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大。下肢MRI：左踝部软组织内可见不规则异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，大小约3.2-×4.1-，边界不清，邻近骨质未见明显破坏，左踝部周围软组织轻度水肿，未见明确血管神经侵犯征象。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。

（五）护理评估

1.皮肤完整性受损：与左踝部恶性黑色素瘤破溃、感染有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及溃疡刺激有关。

3.营养失调风险：与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。

5.知识缺乏：缺乏踝部皮肤恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

6.潜在并发症：感染加重、出血、下肢深静脉血栓、伤口愈合不良等。

二、护理计划与目标

（一）