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踝部损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，退休教师，于2025年9月10日14:30因“行走时不慎扭伤右踝部1小时，疼痛、肿胀伴活动受限”急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。平素体健，生活能完全自理，性格开朗，家庭支持系统良好，育有一子一女，均在本地工作，能定期探望。

（二）主诉与现病史

患者缘于1小时前在家中打扫卫生时，因地面有水渍不慎滑倒，右足内翻着地，当即感右踝部剧烈疼痛，呈刺痛样，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。随后发现右踝部迅速肿胀，以踝前及外踝处为著，伴踝关节活动受限，无法站立及行走。家属遂陪同急诊就诊，急诊行右踝关节X线检查示：右外踝骨折（无明显移位），右踝关节软组织肿胀。为进一步治疗，以“右外踝骨折、右踝部软组织损伤”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便排尿，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子一女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位（需家属搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左下肢无异常，右下肢见下文*局部评估。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：右踝部明显肿胀，外踝处可见皮下淤血斑，范围约5-×4-，外踝尖及周围压痛明显，无骨擦音及骨擦感。踝关节主动活动受限：背伸约10°（正常约20°-30°），跖屈约20°（正常约40°-50°），内翻约5°（正常约30°），外翻约10°（正常约20°）。右足背动脉搏动良好，搏动频率与心率一致，皮肤温度正常，感觉无异常，毛细血管充盈时间约2秒，右足各趾活动正常。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日急诊右踝关节正侧位片示：右外踝骨皮质连续性中断，骨折线清晰，无明显移位，关节间隙正常，周围软组织肿胀。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，均正常。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，各项指标正常。

5.血糖：空腹血糖5.2mmol/L，正常。

6.心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与踝部骨折及软组织损伤有关。

2.肢体肿胀与*局部组织损伤、出血、水肿有关。

3.肢体活动障碍与疼痛、骨折固定有关。

4.焦虑与担心疾病预后、活动受限影响生活质量有关。

5.知识缺乏与对踝部骨折的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与骨折固定、*局部肿胀、长期卧床*局部受压有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分维持在≤3分。

2.患者右踝部肿胀逐渐消退，皮肤温度、颜色恢复正常，毛细血管充