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踝骨肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，48岁，因“发现右踝部肿物3年，进行性增大伴疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无意间发现右踝部有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、红肿，未予重视。近1个月来，肿物逐渐增大至鸡蛋大小，行走时出现明显疼痛，休息后可缓解，夜间偶有痛醒，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右踝骨肿物”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

2.专科情况：右踝部外侧可触及一大小约5-×4-×3-的肿物，质地硬，边界尚清，活动度差，压痛明显（+），*局部皮肤温度正常，无红肿、破溃及静脉曲张。右踝关节活动度：背伸15°，跖屈30°，内翻10°，外翻15°，较左侧明显受限。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。左踝部及双下肢其余部位未见明显异常。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常参考值内。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/ml，均正常。

2.影像学检查：右踝部X线片（2025年3月10日）示：右外踝下方可见一不规则骨性突起，大小约4.8-×3.8-×2.9-，边界清晰，密度不均，可见钙化影，与外踝骨皮质相连，踝关节间隙正常，关节面光滑，周围软组织无明显肿胀。右踝部CT平扫+三维重建（2025年3月11日）示：右外踝骨皮质旁见骨性肿物，呈菜花状，内部密度不均匀，可见骨小梁结构，与宿主骨分界清楚，基底部与外踝骨皮质相连，周围软组织受压移位，未见明显侵犯。右踝部MRI（2025年3月12日）示：右外踝下方占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见不均匀强化，病变与周围肌肉、肌腱界限清晰，无明显粘连，踝关节腔未见积液。

3.病理检查：入院后在*局部麻醉下行右踝部肿物穿刺活检术，病理回报（病理号：镜下见肿瘤组织由软骨帽和骨组织构成，软骨细胞排列规则，无明显异型性，考虑为骨软骨瘤。

（四）心理社会评估

患者因肿物进行性增大且伴有疼痛，担心肿物性质为恶性，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量差。患者为公司职员，生病后担心影响工作及家庭生活，经济压力较小。家属对患者关心体贴，积极支持患者治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者性格开朗，善于沟通，能主动向医护人员咨询病情。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与踝部肿物压迫周围组织及行走时摩擦有关。

2.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及预后有关。

3.躯体活动障碍：与踝部疼痛及肿物导致踝关节活动受限有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对骨软骨瘤疾病知识、手术治疗及术后康复知识了解不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少、下肢血流缓慢有关。

7.有伤口感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合各项检查及治疗。

患者及家属掌握骨软骨瘤相关知识及术前注意事项。

患者踝关节活动度得到适当维持，避免过度受限。

2.中期目标（术后至出院）：

患者