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踝关节不稳定的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，某公司行政职员，因“反复左踝关节扭伤3年，加重伴行走疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素生活规律，每日步行约3000步，喜穿低跟皮鞋。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前下楼时不慎踩空，发生左踝关节内翻扭伤，当时即感左踝疼痛、肿胀，活动受限，自行居家冷敷、休息后症状缓解，但未进行系统治疗。此后3年间，左踝关节反复扭伤6次，多发生于上下楼梯、穿高跟鞋或路面不平整时，每次扭伤后均出现不同程度疼痛、肿胀，休息1-2周后症状可减轻，但踝关节稳定性逐渐下降。1月前患者行走时再次扭伤左踝，此次疼痛较前明显加重，呈持续性胀痛，夜间可影响睡眠，行走时需扶拐，肿胀范围蔓延至足背及小腿下段，自行涂抹红花油后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝关节慢性不稳定”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好，月经规律，末次月经2025年2月25日，孕1产1，子女健康。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

2.全身评估：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（需扶拐）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。右下肢及双上肢无异常。

3.专科评估：左踝关节明显肿胀，内踝及外踝下方皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，外踝前下方压痛（++），内踝下方压痛（+），踝关节抽屉试验（前抽屉试验）阳性：左踝前抽屉试验位移较右踝增加3mm，距骨倾斜试验阳性：左踝距骨倾斜角度较右踝增加8°。踝关节主动活动度：背伸0°（正常15°），跖屈30°（正常45°），内翻10°（正常30°），外翻5°（正常20°）。被动活动度较主动活动度稍改善，但仍受限。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常，肌力：左踝背伸肌力4级，跖屈肌力4级，内翻肌力3级，外翻肌力3级。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年3月10日）：左踝关节正侧位片示：左踝关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，内、外踝骨质未见明显骨折征象，未见骨质增生及破坏。

2.CT检查（2025年3月10日）：左踝关节CT平扫+三维重建示：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见骨折及脱位，踝关节周围软组织未见明显异常密度影。

3.MRI检查（2025年3月11日）：左踝关节MRI示：左踝距腓前韧带连续性中断，信号增高，提示韧带撕裂；跟腓韧带部分纤维撕裂，信号增高；踝关节腔少量积液，T2WI呈高信号；周围软组织肿胀，信号增高。余韧带及肌腱未见明显异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，纤维蛋白原2.5g/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与踝关节韧带损伤、软组织肿胀有关。

2.肢体活动障碍与疼痛、踝关节稳定性下降、肌力减退有关。

3.焦虑与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关。

4.知识缺乏与对踝关节不稳定的病因、治疗及康复训练知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期佩戴支具、*局部皮肤受压有关。

6.有跌倒的风险与踝关节稳定性差、活动受限有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者左踝疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下。

左踝关节肿胀明显减轻，皮温恢复正常，皮肤张力降低。

患者掌握正确的疼痛缓解方法及患肢保护技巧。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通。

2.中期目标（入院8-14天）：

左踝关节主动活动度较前改善：背伸达10°，