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踝关节关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。近5年来疼痛逐渐频繁，伴关节肿胀，行走距离逐渐缩短至500米以内。1周前因受凉后疼痛明显加重，夜间痛醒，*局部皮肤温度升高，肿胀明显，无法独立上下楼梯，为求进一步诊治收入院。

（二）现病史

患者10年前首次出现左踝关节疼痛，呈钝痛，活动时加剧，休息后缓解，无夜间痛。曾在外院就诊，诊断为“左踝关节骨关节炎”，予口服“布洛芬”后症状缓解。此后症状反复发作，每年发作3-4次，多与劳累、受凉相关。5年前开始出现左踝关节肿胀，活动范围逐渐减小，行走时需借助手杖辅助。1周前因天气变化受凉后，左踝关节疼痛突然加重，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分由既往3-4分升至7-8分，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠质量（每晚睡眠仅3-4小时）。*局部皮肤温度较右侧升高约1℃，肿胀范围累及内踝及外踝，按压时疼痛明显，踝关节屈伸活动受限。为缓解症状，自行口服“塞来昔布200mg”，每日2次，疼痛稍有缓解，但仍影响日常生活，遂来我院就诊。

（三）既往史

既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，退休前从事纺织厂挡车工工作，长期站立劳作。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母已故，父亲患有“骨关节炎”，母亲患有“高血压”，否认其他遗传性疾病史。

（五）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，面色略显疲惫。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。双下肢无水肿，右踝关节未见异常。

2.专科评估：左踝关节明显肿胀，以内踝及外踝为著，肿胀范围约8-×6-，*局部皮肤温度较右侧高1℃，皮肤无发红、破溃。左踝关节周围压痛明显，以内侧关节间隙、外踝尖下方压痛最显著。踝关节主动屈伸活动受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。行走步态跛行，需借助手杖支撑，单腿站立试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。

（六）辅助检查

1.影像学检查：左踝关节X线片（2025年10月8日）示：左踝关节间隙变窄，以内侧间隙明显，关节面骨质增生硬化，可见骨赘形成，软骨下骨囊性变，关节内未见游离体。左踝关节MRI（2025年10月9日）示：左踝关节软骨磨损，软骨厚度变薄，*局部软骨缺损，骨髓水肿信号，关节腔少量积液，滑膜轻度增生。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性。血尿酸320μmol/L（正常150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（七）护理评估与诊断

1.疼痛：与踝关节软骨磨损、骨质增生、关节腔积液有关，表现为左踝关节持续性胀痛，VAS评分7-8分，夜间痛明显。

2.活动无耐力：与踝关节疼痛、活动受限及长期依赖手杖行走有关，表现为行走距离短，无法独立完成日常活动如上下楼梯。

3.睡眠形态紊乱：与夜间踝关节疼痛加剧有关，表现为入睡困难，睡眠浅，易醒，每日睡眠时间不足4小时。

4.焦虑：与疾病反复发作、疼痛持续不缓解及担心预后有关，表现为精神紧张、情绪低落，对治疗缺乏信心。

5.知识缺乏：与对踝关节骨关节炎的疾病认知、治疗方案及自我护理知识了解不足有关，表现为自行调整药物剂量，缺乏正确的功能锻炼方法。

6.有皮肤完整性受损的风险：与踝关节肿胀、*局部皮肤温度升高及长期卧床或活动受限导致*局部受压有关。

二、护理计划与目标

（一）总目标

通过系统化的护理干预，缓解患者左踝关节疼痛与肿胀，改善关节活