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踝关节瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，65岁，因“左踝关节反复破溃流脓1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-14.0mmol/L。有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1年前无明显诱因出现左踝关节处皮肤发红、肿胀，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显缓解。1个月后*局部皮肤破溃，流出少量黄色脓性分泌物，遂至当地医院就诊，诊断为“左踝关节软组织感染”，给予清创换药及口服抗生素（具体药物及剂量不详）治疗后，创面曾短暂愈合，但停药后再次破溃流脓。此后1年间，患者反复出现左踝关节破溃流脓，多次在当地医院行清创换药治疗，效果不佳。1周前，患者左踝关节破溃处流脓量明显增多，呈黄绿色，伴有恶臭味，*局部疼痛加剧，行走困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝关节瘘”收入我科。

（三）体格检查

T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，身高170-，体重65kg，BMI：22.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左踝关节周围皮肤明显红肿，范围约10-×8-，皮温增高。踝关节前内侧可见一约2-×1.5-的瘘口，瘘口边缘皮肤呈暗红色，质地硬，有较多黄绿色脓性分泌物溢出，伴有恶臭味。按压瘘口周围组织，有脓性分泌物从瘘口溢出，且可触及波动感。左踝关节活动受限，背伸约10°，跖屈约30°，内翻、外翻活动明显受限。左足背动脉搏动可触及，皮温较对侧稍低，感觉轻度减退。右踝关节及双足未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，血沉（ESR）65mm/h。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：左踝关节X线片示：左踝关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化，可见游离体形成，周围软组织肿胀。左踝关节MRI示：左踝关节腔积液，滑膜增厚，关节周围软组织内可见不规则异常信号影，考虑炎性改变，内可见瘘管形成，瘘管通向踝关节腔，周围肌肉组织水肿。

3.微生物学检查：取左踝关节瘘口脓性分泌物进行细菌培养及药敏试验，结果示：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

（五）护理评估

1.健康史：患者有长期2型糖尿病病史，血糖控制不佳，这是导致踝关节瘘长期不愈的重要因素。高血压病史8年，血压控制尚可。

2.身体状况：患者目前存在左踝关节瘘，伴有感染症状，体温升高，血常规及炎症指标异常。左踝关节活动受限，影响行走功能。同时存在血糖控制不佳的问题。

3.心理状况：患者因踝关节瘘反复不愈，病程长达1年余，加上疼痛和行走困难，导致患者出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。

4.社会支持状况：患者有配偶及一子一女，家人对其关心照顾较好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感染：与左踝关节瘘口细菌感染有关。

2.疼痛：与踝关节炎症及瘘口感染有关。

3.肢体活动障碍：与踝关节疼痛、活动受限有关。

4.血糖过高：与患者长期糖尿病病史、血糖控制不佳有关。

5.焦虑：与疾病反复不愈、