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踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，已婚，育有一子，职业为超市收银员。因“左踝关节反复肿胀、疼痛1年余，加重伴活动受限2周”于2025年3月10日入院。患者自述1年前无明显诱因出现左踝关节轻微肿胀，活动后偶有隐痛，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，肿胀逐渐明显，疼痛频次增加，曾在外院就诊，诊断为“左踝关节滑膜炎”，给予口服非甾体抗炎药（具体药名及剂量不详）及*局部理疗后症状稍有缓解，但停药后易复发。2周前患者因长时间站立工作后，左踝关节肿胀、疼痛突然加重，行走时疼痛加剧，休息后不能缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：左踝关节反复肿胀、疼痛1年余，加重伴活动受限2周。现病史：患者1年前无明显诱因出现左踝关节肿胀，呈渐进性加重，活动后出现隐痛，VAS疼痛评分约3分，休息30分钟后疼痛可缓解。无发热、寒战，无皮肤发红、皮温升高，无关节畸形。在外院行左踝关节X线检查示：左踝关节间隙正常，关节面光滑，未见明显骨质增生及破坏。给予口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”治疗1周后，肿胀及疼痛有所减轻，自行停药。此后症状反复，每于劳累、长时间站立后加重，休息及*局部热敷后可缓解，VAS疼痛评分波动在2-4分。2周前患者因工作需要连续站立6小时后，左踝关节肿胀明显加剧，皮肤紧绷发亮，疼痛剧烈，VAS疼痛评分升至7分，行走时疼痛难忍，需借助拐杖辅助行走，休息后疼痛无明显缓解。遂来我院门诊就诊，行左踝关节超声检查示：左踝关节腔内可见不规则液性暗区，最大深度约2.3-，内可见细密点状回声漂浮，滑膜增厚，厚约0.8-，回声不均匀，内可见散在低回声结节，CDFI示增厚滑膜内可见较丰富血流信号。门诊以“左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎？”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲、睡眠欠佳（夜间因疼痛影响入睡），大小便正常，体重无明显增减。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及儿子身体健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经史。家族史：否认家族遗传性疾病史，否认类似疾病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（入院时需借助拐杖），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左踝关节明显肿胀，以内侧及前侧为著，皮肤紧绷，皮温较对侧稍高（左踝皮温37.2℃，右踝皮温36.4℃），无皮肤发红、破溃。左踝关节周围压痛明显，以内侧关节间隙及滑膜增厚处为甚。左踝关节活动度受限：背伸0°（正常约10-20°），跖屈30°（正常约40-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。右踝关节及双下肢其余关节未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。血沉（ESR）：18mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：320μmol/L（正常参考值女性150-357μmol/L）。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月10日）：左踝关节组成骨骨质结构完整，关节面光滑，关节间隙未见明显狭窄，周围软组织肿胀，未见明显钙化影。左踝关节MRI（2025年3月1