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踝关节游离体护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，退休教师，因“右踝关节反复疼痛、弹响3年，加重伴活动受限1周”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平日生活自理能力良好，喜好散步，日均步行约3000步。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右踝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，偶伴关节弹响，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现行走时关节“ka住”感，需停顿片刻方可继续行走。1周前患者散步时突感右踝关节剧烈疼痛，伴明显弹响，活动受限，无法正常行走，休息后疼痛稍缓解但仍持续存在。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右踝关节游离体”收入骨科病房。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：右踝关节无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及色素沉着。踝关节周围压痛明显，以内侧间隙为主。踝关节主动活动度：背伸10°（正常约20°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。被动活动时可触及关节内摩擦感及弹响，麦氏征（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。右足背动脉搏动良好，感觉正常，末梢血运可。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日右踝关节正侧位片示：右踝关节间隙轻度变窄，内踝下方可见一大小约0.8-×0.5-的高密度影，边界清晰，考虑为游离体。余骨质未见明显增生或破坏。

2.MRI检查：2025年9月11日右踝关节MRI示：右踝关节腔内可见少许积液，距骨软骨面轻度磨损，内侧关节间隙内可见类圆形低信号影，大小约0.7-×0.6-，边界清楚，符合游离体表现；踝关节周围软组织未见明显异常信号。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血沉15mm/h；C反应蛋白8mg/L；肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者因关节疼痛和活动受限，日常生活受到影响，担心病情预后及手术效果，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少。患者退休前为教师，社交圈较广，患病后社交活动减少，希望能尽快恢复健康，重返正常生活。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与关节内游离体刺激、关节摩擦有关。

2.躯体活动障碍与关节疼痛、活动受限有关。

3.焦虑与担心疾病预后及手术效果有关。

4.知识缺乏与对踝关节游离体疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、*局部压迫有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与术后活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，术后2周可借助助行器行走，4周可独立行走。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。

4.患者及家属掌握踝关节游离体疾病知识、治疗及康复护理要点。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者术后无深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，配合物理治疗如冷敷、红外线照射等缓解疼痛。

2.活动与休息指导：急性期指导患者卧床休息，抬高患肢，避免负重；缓解期逐步指导患者进行关节功能锻炼，促进活动能力恢复。

3.心理护理：与患者沟通交流，倾听其诉求，给予心理支持，介绍疾病治疗成功案例，缓解焦虑情绪。

4.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍疾病知识、手术方法、术前术后注意事项及康复训练计划。

5.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，预防压疮发生。

6.并发症预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物，监测凝血功能，预防深静脉血栓形成。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.疼痛管理：患者入院时右踝关节VAS评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。同时指导患者将右踝关节抬高至高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻疼痛。入院第2天，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，加用冷敷治疗，每次15-20分钟，每日3次，冷敷时注意避免冻伤皮肤。入院第3天，VAS评分降至3分，疼痛得到有效控制。

2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。指导患者术前