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踝肌肉挛缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“左侧踝关节活动受限伴行走困难3个月”于2025年7月10日入院。患者3个月前因突发右侧基底节区脑出血（出血量约25ml）在外院接受保守治疗，住院期间因长期卧床、踝关节未进行有效功能位固定及早期康复干预，出院后逐渐出现左侧踝关节跖屈位活动受限，行走时足尖着地，伴左下肢乏力，为求进一步康复治疗收治入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史与病情描述

患者入院时主诉左侧踝关节“伸不开”，行走时左侧足尖着地，需借助手杖辅助，步态不稳，行走50米即感左下肢酸胀乏力。夜间偶因左侧踝关节僵硬感影响睡眠，无明显疼痛。查体：神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。左侧踝关节呈跖屈畸形，被动背伸活动受限，足背屈角度仅为-5°（正常范围0°-15°），跖屈角度30°（正常范围0°-45°），内翻角度10°（正常范围0°-30°），外翻角度5°（正常范围0°-20°）。左侧小腿三头肌肌张力增高，Ashworth分级为Ⅱ级（肌张力明显增高，被动活动时有较明显的阻力，但仍可完成被动活动）。左下肢肌力：髋屈曲肌力3级，膝伸展肌力3级，踝背伸肌力2级，跖屈肌力4级。左侧巴氏征阴性，感觉功能检查未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：入院后行左侧踝关节X线片检查示：左侧踝关节间隙正常，未见明显骨质增生及骨折征象，踝关节跖屈位固定。左侧下肢血管彩超示：左侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号良好，未见明显狭窄或栓塞。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

3.功能评估：采用改良Barthelx（MBI）评估日常生活活动能力，得分55分（中度依赖），其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走10分，上下楼梯5分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制5分。采用Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）评估下肢运动功能，左侧下肢得分32分（总分66分，中度运动功能障碍）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与左侧踝关节肌肉挛缩、左下肢肌力减退有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与踝关节挛缩导致*局部皮肤受压、血液循环不畅有关。

3.睡眠形态紊乱：与左侧踝关节僵硬不适有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、行走功能恢复不佳有关。

5.知识缺乏：与对踝肌肉挛缩的康复训练方法、疾病预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

患者左侧踝关节被动背伸角度改善至0°，跖屈、内翻、外翻角度维持在正常范围；

左下肢踝背伸肌力提升至3级，髋屈曲、膝伸展肌力维持在3级及以上；

患者夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达到6-8小时/天；

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通康复计划。

2.中期目标（入院3-4周）：

患者左侧踝关节被动背伸角度达到5°-10°，主动背伸角度达到0°；

左下肢踝背伸肌力提升至3+级，可独立完成踝关节主动背伸、跖屈动作；

患者可独立借助手杖行走100米以上，步态较前平稳；

改良Barthelx得分提升至70分以上（轻度依赖），Fugl-Meyer运动功能评分提升至45分以上。

3.长期目标（入院5-6周，出院时）：

患者左侧踝关节被动背伸角度达到10°-15°，主动背伸角度达到5°-10°，肌张力Ashworth分级降至Ⅰ级；

左下肢踝背伸肌力提升至4级，可独立完成行走、上下楼梯等日常活动；

患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生；

患者及家属掌握踝肌肉挛缩的康复训练方法及预防措施，焦虑情绪消失，能积极配合出院后的康复锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）急性期护理（入院1-2周）

1.体位护理与关节功能位维持

为防止左侧踝关节挛缩进一步加重，指导患者卧床时保持左侧踝关节中立位，在足底垫一软枕，避免足下垂。夜间睡眠时使用踝关节支具固定，支具设置为踝关节背伸5°，每次佩戴时间为8-10小时，期间每2小时协助患者翻身一次，检查支具佩戴情况，避免*局部皮肤受压。白天卧床时，每1小