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踝结节性筋膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，汉族，商场售货员，因“右踝关节疼痛伴肿胀3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右踝关节内侧疼痛，呈隐痛，休息后可缓解，活动后加重，当时未予重视。自行外用“红花油”涂抹后症状无明显改善，逐渐出现右踝关节内侧肿胀，触及约1-×1.5-大小结节，质地较硬，活动度差，压痛明显。1周前因商场促销活动站立时间较长后，疼痛突然加重，呈持续性胀痛，VAS评分由原来的3分升至7分，行走时疼痛加剧，影响日常活动，遂来我院就诊。门诊行右踝关节超声检查提示：右踝内侧皮下筋膜层增厚，可见大小约1.2-×1.8-低回声结节，边界清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“右踝结节性筋膜炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者既往身体健康，无慢性疾病史，无传染病史。10年前曾因“急性胃肠炎”在当地医院住院治疗，治愈出院。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。

（四）体格检查

专科检查：右踝关节内侧明显肿胀，范围约3-×4-，皮肤温度略高于健侧，无发红、破溃。于内踝尖上方约2-处可触及一大小约1.3-×2.0-的结节，质地坚韧，边界尚清，活动度差，压痛（+++），按压时疼痛可放射至足底。右踝关节活动度：背伸10°（健侧20°），跖屈30°（健侧45°），内翻15°（健侧25°），外翻10°（健侧20°）。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。左踝关节及双下肢其余部位未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血沉（ESR）15mm/h；C反应蛋白（CRP）8mg/L；血尿酸320μmol/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：右踝关节X线片：右踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，关节间隙正常。右踝关节MRI：右踝内侧筋膜增厚，可见条片状长T1长T2信号影，边界欠清，邻近皮下脂肪间隙模糊，增强扫描可见轻度强化，关节腔未见明显积液。

3.超声检查：如前所述，右踝内侧皮下筋膜层增厚，可见大小约1.2-×1.8-低回声结节，边界清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间睡眠时疼痛无明显缓解，影响睡眠质量。

2.肢体功能评估：患者右踝关节活动受限，行走时需借助手杖，日常活动能力下降，如穿衣、洗漱、如厕等需他人轻微协助。采用踝关节功能评分x（AOFAS）评估，入院时评分为45分（满分100分），属于重度功能障碍。

3.心理状态评估：患者因疼痛和活动受限，担心疾病预后及影响工作，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。

4.睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，患者入睡困难，睡眠浅，易醒，PSQI评分为12分，属于睡眠障碍。

5.生活自理能力评估：采用Barthelx评估，患者得分70分，属于中度依赖。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与踝部筋膜炎症、结节形成有关。

2.肢体活动障碍：与疼痛、踝关节活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响工作和生活有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

5.知识缺乏：与对踝结节性筋膜炎的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛NRS评分降至4分以下；掌握正确的休息和体位摆放方法；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，PSQI评分降至8分以下。

2.中期目标（入院4-7天）：患者疼痛NRS评分降至2分以下；右踝关节活动度较入院时改善30%；能够独立完成日常活动，Barthelx评分升至85分以上；掌握踝部功能训练方法。

3.长期目标（入院8-14天，出院时）：患者疼痛基本缓解，NRS评分≤1分；右踝关节活动度恢复至接近正常（背伸≥15°，跖屈≥40°，内翻≥20°，外翻≥15°）；AO