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踝关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“外伤后左踝关节疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者入院前2小时在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧足部先着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴明显肿胀、畸形，无法站立及行走。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左踝关节X线检查示：左踝关节脱位（后脱位），未见明显骨折线。为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

2.专科情况：左踝关节明显肿胀，踝部皮肤张力增高，可见皮下淤血斑，范围约8-×6-，踝关节呈跖屈内翻畸形，内外踝连线消失，踝关节周围压痛明显，以踝穴处为甚。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，约80次/分。左足趾感觉正常，趾端血运良好，皮温正常，各足趾活动自如。左踝关节主动及被动活动均严重受限，无法完成背伸、跖屈、内翻、外翻动作。疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分。

3.辅助检查：急诊左踝关节正侧位X线片（片号：DR20250910058）示：左踝关节间隙消失，距骨向后上方移位，超出胫骨下关节面，胫腓骨远端未见明显骨折透亮线，关节周围软组织肿胀。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心受伤后影响工作及家庭经济收入，表现出焦虑情绪，对疾病的治疗效果及预后存在担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对踝关节脱位的护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节脱位致软组织损伤、关节畸形有关。

2.肢体肿胀：与关节脱位后*局部出血、组织水肿有关。

3.躯体活动障碍：与踝关节疼痛、畸形、活动受限有关。

4.焦虑：与担心疾病预后及影响家庭经济有关。

5.知识缺乏：与对踝关节脱位的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及制动有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者左踝关节疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下。

左踝关节肿胀程度减轻，皮肤张力降低，皮下淤血范围无扩大。

患者及家属了解踝关节脱位的初步治疗方案，焦虑情绪有所缓解。

患者未发生皮肤破损及深静脉血栓等并发症。

2.长期目标（入院4天至出院）：

患者左踝关节脱位成功复位，关节畸形纠正，疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下。

左踝关节肿胀完全消退，皮肤完整性良好。

患者掌握正确的功能锻炼方法，逐步恢复踝关节活动功能，可在辅助器具帮助下进行适当活动。

患者及家属掌握踝关节脱位的护理及康复知识，焦虑情绪完全缓解，积极配合康复治疗。

患者无深静脉血栓、关节僵硬等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理（入院至复位前）

1.病情观察与生命体征监测：每2小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理单。密切观察左踝关节*局部肿胀、疼痛、畸形情况，注意皮下淤血范围是否扩大。观察左足背动脉搏动、足趾感觉、皮温及血运情况，每小时触摸足背动脉一次，对比双侧搏动强度，若发现足背动脉搏动减弱或消失、足趾苍白、皮温降低、感觉麻木等情况，立即报告医生处理。

2.疼痛护理：遵医嘱给予冷敷，入院后立即用毛巾包裹冰袋敷于左踝关节肿胀处，每次20-30分钟，间隔1-2小时重复一次，连续冷敷24-48小时，以减轻*局部出血和水肿，缓解疼痛。告知患者冷敷时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。疼痛剧烈时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。指导患者采用深呼吸、听音