踝关节紊乱的护理个案.docxVIP

踝关节紊乱的护理个案

踝关节紊乱是临床常见的运动系统疾病，多由外伤、劳损或关节结构异常引发，表现为疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重影响患者日常生活质量。本个案通过对一名踝关节紊乱患者的系统护理，探讨临床护理路径与干预措施，为同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，38岁，公司职员，因“扭伤后左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者3天前穿高跟鞋下楼梯时不慎踩空，左踝关节内翻扭伤，当即出现疼痛，呈持续性胀痛，休息后无缓解，随后出现肿胀，行走时疼痛加剧，遂来我院就诊。门诊查体后以“左踝关节紊乱（软组织损伤伴韧带拉伤）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒嗜好，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。左踝关节明显肿胀，以内侧及踝前为甚，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，无皮肤破损及皮下淤血。左内踝尖处压痛（+++），外踝压痛（+），踝关节活动度受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。行走时呈跛行步态，需扶拐辅助。VAS疼痛评分7分（0-10分制）。

2.辅助检查：①X线片（2025年9月10日）：左踝关节正侧位片示关节间隙正常，未见骨折及脱位征象。②超声检查（2025年9月10日）：左踝关节内侧副韧带（三角韧带）体部回声不均匀，连续性尚可，周围软组织增厚，回声增强，提示韧带拉伤伴软组织水肿；距腓前韧带未见明显异常。③血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均在正常范围。

（三）心理社会评估

患者因突然受伤导致活动受限，无法正常工作和照顾家庭，出现焦虑情绪，担心病情恢复时间及预后。对踝关节紊乱的疾病知识了解较少，存在“多休息就能好”的错误认知，对功能锻炼的重要性认识不足。家属对患者关心体贴，但同样缺乏相关护理知识，希望得到专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节软组织损伤、韧带拉伤导致的炎症反应有关。

2.肢体肿胀：与损伤后*局部毛细血管破裂、组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及关节活动受限有关。

4.焦虑：与担心病情预后及影响日常生活工作有关。

5.知识缺乏：与对踝关节紊乱的疾病知识、治疗及康复锻炼方法不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及使用支具固定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：①患者疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；②左踝关节肿胀减轻，皮温恢复正常；③患者掌握正确的休息与体位摆放方法；④焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

2.中期目标（入院4-7天）：①患者疼痛基本消失，VAS评分≤2分；②左踝关节肿胀明显消退，关节活动度较前改善（背伸达5°，跖屈达40°，内翻达15°，外翻达15°）；③能在辅助下完成部分日常活动，如洗漱、进食等；④掌握踝关节功能锻炼的基本方法；⑤皮肤无破损、压疮等并发症发生。

3.长期目标（入院8-14天，出院时）：①患者踝关节疼痛完全消失，VAS评分0分；②肿胀完全消退，关节活动度恢复至正常范围；③能独立行走，步态平稳，无跛行；④掌握居家康复锻炼计划及注意事项；⑤焦虑情绪消失，对疾病预后充满信心。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断与目标，制定涵盖病情观察、疼痛护理、肿胀护理、功能锻炼、心理护理、健康指导及并发症预防等方面的系统性护理措施，按时间节点分阶段实施与调整。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛护理

1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻*局部充血水肿，从而缓解疼痛。避免左踝关节负重，必要时使用腋拐辅助行走，行走时确保患肢不负重。

2.冷热敷交替治疗：入院前72小时内给予冷敷，使用冰袋（外包毛巾）敷于左踝关节肿胀疼痛处，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冷敷可使*局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。72小时后改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃，外包毛巾）热敷，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，加速炎症吸收，缓解肌肉痉挛。护理过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤或烫伤。

3.药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，饭后服用。用药前向患者解释药物作用、用法及可能的不良反应（如胃肠道不适），告知患者如出现胃痛、恶心等症状及时告知医护人员。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。

4.疼痛评估与记录：每日定时（8:00