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踝关节痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，退休教师，因“左侧踝关节疼痛伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者自述3天前在小区散步时因路面湿滑不慎扭伤左侧踝关节，当即出现疼痛，呈持续性胀痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛加剧影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧踝关节扭伤伴软组织损伤”收入骨科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖维持在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）现病史详细描述

患者3天前扭伤后左侧踝关节迅速出现肿胀，范围累及内踝及足背，皮肤颜色发红，皮温较对侧升高。疼痛视觉模拟评分（VAS）入院时为7分，活动时疼痛加剧，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息并抬高患肢后疼痛可稍缓解至5分。患者自行涂抹红花油后症状无改善，反而出现*局部皮肤轻微瘙痒。入院时患者左侧踝关节活动受限，跖屈、背伸及内外翻活动均受限，左足下垂时肿胀及疼痛明显加重。无发热、头痛、头晕，无恶心、呕吐，饮食、睡眠差，二便正常。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（需搀扶），查体合作。

2.专科评估：左侧踝关节内踝及足背弥漫性肿胀，范围约8-×6-，皮肤发红，皮温37.5℃（对侧36.2℃），内踝下方压痛明显，无骨擦音及骨擦感。踝关节主动活动度：背伸10°（对侧20°），跖屈30°（对侧45°），内翻5°（对侧15°），外翻10°（对侧20°）。被动活动时患者因疼痛抗拒。左足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮肤感觉无异常，无麻木、刺痛感。右侧踝关节未见明显异常，活动度正常。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

（四）辅助检查结果

1.X线检查：2025年9月10日左侧踝关节正侧位片示：左侧踝关节间隙正常，内踝可见轻度骨质增生，未见明显骨折线及脱位征象，软组织肿胀影。

2.超声检查：左侧踝关节超声示：内踝下方软组织增厚，回声不均匀，可见范围约2.5-×1.8-的液性暗区，考虑为软组织损伤伴积液；肌腱、韧带未见明显断裂征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节软组织损伤、*局部炎症反应有关。

2.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀导致踝关节活动受限有关。

3.焦虑：与疼痛影响睡眠、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏踝关节扭伤后的正确护理及康复知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤受压、使用外用药物有关。

6.有血糖控制不佳的风险：与疼痛应激、活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，入院3天内VAS评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善，睡眠时间达6-8小时。

2.患者踝关节肿胀逐渐消退，入院1周内肿胀范围缩小50%，皮温恢复正常，踝关节主动活动度较入院时改善50%。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，SAS评分降至50分以下。

4.患者及家属掌握踝关节扭伤后的正确护理方法、康复训练技巧及血糖监测要点，能复述相关知识并正确操作。

5.患者*局部皮肤保持完整，无破损、感染及过敏反应发生。

6.患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。

（三）护理措施制定

1.疼痛管理护理措施：（1）体位护理：指导患者卧床休息时抬高左侧患肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。（2）冷热敷护理：入院48小时内给予左侧踝关