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踝关节强硬的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“左踝关节疼痛伴活动受限1年余，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者1年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，疼痛转为持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，左踝关节活动范围明显减小，行走困难，遂来我院就诊。门诊以“左踝关节强硬”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，初期疼痛较轻，仅在长时间行走或上下楼梯时出现，休息5-10分钟后可缓解。自行外用“红花油”后症状无明显改善。随着时间推移，疼痛逐渐加重，发作频率增加，由间歇性转为持续性，疼痛VAS评分从初期的3分升至目前的7分。近1个月来，左踝关节活动明显受限，跖屈、背伸、内翻、外翻动作均难以完成，行走时需借助手杖，步幅减小，步态蹒跚。夜间常因疼痛醒来，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g）才能再次入睡。为求进一步诊治，遂来我院，门诊行左踝关节X线检查提示：左踝关节间隙变窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，符合踝关节强硬表现，门诊以“左踝关节强硬”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

（三）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左踝关节无明显肿胀，皮肤温度略高于右侧，皮色正常，无静脉曲张。左踝关节周围压痛明显，以内侧关节间隙及外踝尖处为甚。左踝关节活动度：背伸5°（正常约20°-30°），跖屈15°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻5°（正常约20°）。左足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢血液循环良好。右踝关节活动度正常，无压痛。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月10日，门诊）：左踝关节间隙变窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，未见明显骨折及脱位征象。左踝关节CT（2025年3月11日）：左踝关节软骨变薄，部分区域软骨缺损，关节面下骨质增生、囊变，关节间隙狭窄，内、外踝骨质增生明显。左踝关节MRI（2025年3月12日）：左踝关节腔少量积液，关节软骨信号不均匀降低，软骨表面不光滑，部分区域连续性中断，滑膜轻度增厚，骨髓水肿信号不明显。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：18mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8.5mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：340μmol/L（正常150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者左踝关节疼痛程度，得分7分，属于中度疼痛，疼痛主要表现为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

2.活动功能评估：采用踝关节功能评分x（Kofoed评分）评估患者左踝关节功能，得分45分（疼痛20分，功能15分，活动度10分），属于重度功能障碍。患者行走困难，需借助手杖，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分55分，提示轻度焦虑；SDS评分53分，提示轻度抑郁。患者因长期疼痛和活动受限，担心疾病预后，出现情绪低落、焦虑不安等表现。

4.营养状况评估：患者食欲下降，体重较前减轻3kg，BMI24.