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踝关节囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，主诉“右踝关节肿胀伴疼痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右踝关节内侧肿胀，呈渐进性发展，伴轻微胀痛，行走时症状加重，休息后可稍缓解，未予重视及正规治疗。1周前因长时间站立工作后，右踝关节肿胀明显加剧，疼痛评分由原来的3分（NRS评分法）升至6分，影响日常行走及睡眠，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史。职业为商场售货员，长期需站立工作，日均站立时间约8小时。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：右踝关节内侧可见一约5-×4-×3-大小的囊性肿物，边界清，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。肿物质地柔软，有弹性，压痛（+），活动度尚可，与周围组织无明显粘连。右踝关节主动背伸角度为0°（正常约15°-20°），跖屈角度为30°（正常约40°-50°），内翻、外翻活动受限。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。左踝关节及双足未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.超声检查（入院前1天，我院）：右踝关节内侧可见一囊性无回声区，大小约5.2-×4.1-×3.3-，边界清晰，形态规则，囊壁薄而光滑，内透声可，后方回声增强，CDFI示其内未见明显血流信号。考虑为踝关节囊肿。

2.X线检查（入院当天）：右踝关节正侧位片示：右踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙未见明显狭窄或增宽，未见骨质增生及破坏征象。排除骨折、骨关节炎等骨性病变。

3.实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。血沉20mm/h（正常0-20mm/h），处于正常上限。C反应蛋白5.2mg/L（正常0-10mg/L），正常范围。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均未见异常。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为6分，表现为持续性胀痛，行走时加重，夜间偶有痛醒。疼痛主要位于右踝关节内侧囊肿区域，无放射痛。

2.肢体功能评估：右踝关节活动受限，背伸、跖屈、内翻、外翻角度均低于正常范围，日常行走距离受限，最多可行走约100米即需休息，上下楼梯需扶扶手，生活部分自理。

3.心理状态评估：患者因疼痛和活动受限影响工作及生活，出现焦虑情绪，担心病情恢复情况及治疗效果，对踝关节囊肿的病因、治疗及护理知识缺乏了解。

4.营养状况评估：患者BMI25.4kg/m2，属于超重范围，饮食规律，食欲尚可，无营养不良征象。

5.睡眠质量评估：因夜间疼痛影响，患者睡眠质量下降，入睡困难，睡眠时长约5-6小时/晚，易醒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节囊肿压迫周围组织及炎症反应有关。

2.肢体活动障碍：与踝关节疼痛、肿胀及活动受限有关。

3.知识缺乏：缺乏踝关节囊肿的病因、治疗方法、护理措施及康复锻炼知识。

4.焦虑：与疼痛影响生活质量及担心疾病预后有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者疼痛评分在入院3天内降至3分以下，出院前维持在2分以下，夜间无疼痛醒觉。

2.肢体功能改善：入院1周内右踝关节背伸角度达到10°，跖屈角度达到40°；出院前背伸角度达到15°，跖屈角度达到45°，可独立行走500米以上，生活完全自理。

3.知识掌握：患者出院前能复述踝关节囊肿的病因、治疗方法、自我护理措施及康复锻炼要点，掌握率达到90%以上。

4.焦虑缓解：患者焦虑情绪明显缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时的15分降至8分以下。

5.睡眠改善：患者睡眠质量提高，入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠时长达到7-8小时/晚，睡眠效率提高。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①体位护理：指导患者休息时抬高右下肢，高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。②*局部冷敷与热敷：急性期（入院前3天）给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻炎症反应；3天后改为热敷，每次20