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踝关节挛缩的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，68岁，因“右侧踝关节活动受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前因在家中不慎跌倒致“右侧gu骨颈骨折”，在外院行“右侧人工全髋关节置换术”，术后卧床休息2个月，期间未进行规范的踝关节功能锻炼。1个月前开始下床活动时发现右侧踝关节背伸困难，行走时足尖着地，伴有轻微疼痛，近1周上述症状加重，行走步态明显异常，为求进一步康复治疗收入我院康复医学科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：右侧踝关节活动受限3月余，加重1周。现病史：患者3个月前跌倒后出现右侧髋部疼痛、活动受限，外院诊断为“右侧gu骨颈骨折”，行“右侧人工全髋关节置换术”，术后给予卧床休息、抗感染、止痛等治疗。术后第2天开始在床上进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练，但未重视踝关节功能锻炼。术后2个月遵医嘱佩戴助行器下床活动，发现右侧踝关节无法正常背伸，行走时需踮脚，右侧小腿后侧有牵拉感，无明显疼痛。自行在家进行简单的踝关节屈伸活动，效果不佳。近1周来，患者感觉右侧踝关节活动受限明显加重，行走时疼痛加剧，VAS疼痛评分由2分升至4分，影响日常行走，遂来我院就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史（除本次骨折手术外）。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

2.专科评估：右侧髋关节术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，髋关节活动度：屈曲110°，后伸10°，内收15°，外展30°，内旋20°，外旋25°，均基本正常。右侧踝关节：视诊：右侧踝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。触诊：右侧小腿后侧肌肉紧张，跟腱处无压痛，踝关节周围软组织无压痛。动诊：踝关节主动背伸-5°（正常范围0°-20°），主动跖屈30°（正常范围0°-45°）；被动背伸0°，被动跖屈40°。右侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常。右侧膝关节活动度正常，肌力：gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，胫前肌肌力3级，胫后肌肌力3级，腓肠肌肌力4级。左侧踝关节活动度及肌力均正常。行走步态：右侧足尖着地步态，步幅减小，行走速度缓慢。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月11日我院踝关节X线片示：右侧踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙正常，未见骨质增生及破坏。踝关节MRI示：右侧跟腱连续性好，未见明显撕裂信号，小腿后侧肌群（腓肠肌、比目鱼肌）未见明显肌萎缩，肌间脂肪间隙清晰，踝关节囊内未见明显积液。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均正常。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均在正常范围。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，均正常。

（六）护理评估

1.肢体功能障碍：右侧踝关节活动受限，主动背伸-5°，被动背伸0°，主动跖屈30°，被动跖屈40°，胫前肌、胫后肌肌力3级，影响行走功能，导致步态异常。

2.疼痛：行走时