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踝关节积血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，男，28岁，未婚，公司职员，因“打篮球时不慎扭伤右踝部1小时，疼痛、肿胀伴活动受限”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步态跛行，由家属搀扶入院。主诉右踝部剧烈疼痛，呈刺痛样，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

（二）病史采集

现病史：患者于入院前1小时在篮球场上进行篮球比赛时，跃起投篮落地后不慎踩空，右足内翻位扭伤，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，遂由队友送至我院急诊。急诊行右踝关节X线检查示：右踝关节未见明显骨折征象，急诊以“右踝关节扭伤伴积血”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认传染病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒嗜好，规律作息，业余时间喜爱运动。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高178-，体重75kg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自主体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢除右踝部外无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：右踝部明显肿胀，以踝关节前外侧为著，肿胀范围约10-×8-，皮肤紧张发亮，皮温较健侧增高约0.5℃，肤色潮红。踝关节周围压痛明显，尤以内侧韧带处压痛显著，可触及波动感，提示关节内积血。踝关节主动活动受限，背伸角度约-5°（正常约0°-15°），跖屈角度约20°（正常约40°-50°），内翻、外翻活动时疼痛剧烈，无法完成。足背动脉搏动良好，约80次/分，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，未见皮肤苍白、发绀等缺血表现。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊行右踝关节正侧位片示：右踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线，关节间隙清晰，未见明显狭窄或增宽，周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年3月10日15:30行右踝关节超声检查示：右踝关节腔内可见液性暗区，最大深度约12mm，内透声可，提示踝关节积液（积血）；右踝内侧韧带连续性尚可，未见明显断裂征象，*局部回声增强，提示韧带损伤；周围软组织增厚，回声不均匀，血流信号稍增多。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，结果均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均正常。C反应蛋白5mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉15mm/h（正常参考值0-20mm/h），提示无明显感染及严重炎症反应。

（五）护理评估与诊断

1.疼痛：与踝关节扭伤、关节内积血及软组织损伤有关。患者主诉右踝部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分（满分10分），活动时疼痛加剧，影响休息及活动。

2.肢体肿胀：与踝关节内积血、软组织损伤后出血水肿有关。右踝部肿胀明显，范围约10-×8-，皮肤紧张发亮，可触及波动感。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肢体肿胀及踝关节活动受限有关。患者无法站立及行走，踝关节主动活动范围明显减小。

4.焦虑：与担心病情恢复、影响工作及运动爱好有关。患者为年轻职员，喜爱运动，担心受伤后无法正常工作及恢复运动能力，表现出焦虑情绪，频繁询问病情恢复时间。

5.知识缺乏：与对踝关节扭伤后护理知识、功能锻炼方法及预后了解不足有关。患者不清楚扭伤后的正确处理方法，如是否可以热敷、何时开始功能锻炼等。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-3天）

1.