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踝关节积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，退休教师，因“左踝关节肿痛伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。平素生活规律，每日坚持散步30分钟，饮食清淡，睡眠质量良好。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高160-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3天前散步时不慎踩空台阶，左踝关节扭伤，当即出现疼痛、肿胀，自行居家冷敷后疼痛稍缓解，但肿胀逐渐加重，夜间疼痛影响睡眠，行走时疼痛加剧，活动受限明显。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左踝关节超声检查提示“左踝关节腔内可见液性暗区，深度约12mm，内透声可，滑膜增厚约3mm”，门诊以“左踝关节积液（创伤性）”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无慢性关节疾病史，无痛风、类风湿关节炎等病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。家族史：父母均健在，无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，除左踝关节外其余关节活动正常，双下肢无水肿。

2.专科评估：左踝关节明显肿胀，内外踝周围皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，无皮肤破损及瘀斑。左踝关节周围压痛明显，以内踝前下方为甚，按压时可触及波动感。左踝关节主动活动度：背伸0°（正常约20°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧，行走时呈跛行步态，需借助单拐辅助。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，结果均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L）。血尿酸320μmol/L（正常女性150-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：左踝关节X线片：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及骨质增生征象，关节间隙无明显狭窄。左踝关节超声检查（2025年9月10日）：左踝关节腔内可见液性暗区，最大深度约12mm，内透声可，滑膜增厚约3mm，未见明显异常实性回声。左踝关节MRI检查（2025年9月11日）：左踝关节腔内见长T1长T2信号影，提示积液，滑膜轻度增厚，骨髓信号未见明显异常，周围软组织轻度水肿。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节创伤后软组织损伤、积液刺激有关。

2.肢体肿胀：与踝关节损伤后*局部毛细血管破裂、组织液渗出有关。

3.活动无耐力：与踝关节疼痛、活动受限有关。

4.知识缺乏：缺乏踝关节积液的病因、治疗及康复护理知识。

5.焦虑：与担心疾病预后、活动受限影响日常生活有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分）降至3分以下。

2.左踝关节肿胀减轻，皮肤张力降低，波动感消失，踝关节周径较入院时缩小2-以上。

3.患者活动耐力逐渐提高，可独立完成床旁站立、行走50米以上，无需借助辅助工具。

4.患者能够说出踝关节积液的病因、治疗方法及康复护理要点，掌握正确的功能锻炼方法。

5.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药口服，指导患者正确进行冷热敷，采用放松疗法缓解疼痛，密切观察疼痛变化情况。

2.肿胀护理：抬高患肢，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱给予物理治疗（如红外线照射、超声波治疗），观察肿胀消退情况。