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踝关节僵硬的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“左踝关节骨折术后3个月，关节僵硬、活动受限1个月”于2025年7月10日入院。患者退休前从事教师工作，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠及食欲正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因行走时不慎摔倒，致左踝关节疼痛、肿胀、活动受限，遂至当地医院就诊，行X线检查示“左踝关节三踝骨折”，当日行“左踝关节切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定6周。石膏拆除后患者逐渐开始左踝关节活动，但自觉关节活动范围明显受限，伴活动时疼痛，近1个月来症状无明显改善，为求进一步康复治疗入院。患者自发病以来，精神尚可，饮食睡眠正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术史（除本次骨折手术外）、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。

专科检查：左踝关节外观无明显肿胀，皮肤颜色正常，皮温不高，手术切口愈合良好，无红肿、渗液及瘢痕增生。左踝关节主动活动度：背伸5°（正常范围0°-20°），跖屈20°（正常范围0°-45°），内翻10°（正常范围0°-30°），外翻5°（正常范围0°-20°）。被动活动度：背伸10°，跖屈25°，内翻15°，外翻8°。左下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。左踝关节周围压痛（±），无放射痛。双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年7月8日，外院）：左踝关节骨折术后改变，骨折线模糊，内固定物位置良好，关节间隙无明显狭窄。

2.踝关节超声检查（2025年7月9日，外院）：左踝关节腔少量积液，滑膜轻度增厚，肌腱、韧带未见明显撕裂信号。

3.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查（2025年7月10日，本院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。各项指标均在正常范围内。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为1分，活动时疼痛评分为4分。

2.关节活动度评估：如专科检查所示，左踝关节各方向活动度均低于正常范围，存在明显僵硬。

3.肌力评估：左下肢部分肌肉肌力下降，影响踝关节的主动活动。

4.功能状态评估：患者行走时需借助单拐，步态不稳，不能长时间站立，日常生活活动能力评分（ADL）为70分，属于轻度功能障碍。

5.心理状态评估：患者因关节活动受限，担心影响日后生活质量，存在轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分。

6.健康知识水平评估：患者对踝关节骨折术后康复知识了解较少，不清楚正确的功能锻炼方法和注意事项。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过为期4周的系统化护理干预，改善患者左踝关节活动度，减轻疼痛，增强下肢肌力，提高患者日常生活活动能力，缓解焦虑情绪，使患者掌握踝关节康复相关知识和技能，能够独立完成日常生活活动。

（二）具体护理目标

1.疼痛管理：患者活动时疼痛评分降至2分以下，静息时疼痛评分维持在0-1分。

2.关节活动度：4周后左踝关节主动活动度达到：背伸15°，跖屈35°，内翻20°，外翻15°；被动活动度接近正常范围。

3.肌力提升：左下肢gu四头肌肌力达到5级，胫前肌、腓肠肌肌力达到4级。

4.功能状态：患者能够弃拐独立行走，步态平稳，站立时间可达30分钟以上，ADL评分提高至90分以上。

5.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

6.健康知识：患者能够正确复述踝关节骨折术后康复锻炼方法、注意事项及自我护理要点，知识掌握率达到90%以上。

（三）护理问题与护理措施计划

1.疼痛：与踝关节僵硬、活动时软组织牵拉有关

（1）护理措施：①遵医嘱给予物理治疗，如红外线照射、超声波治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解疼痛。②指导患者进行踝关节冷敷，在活动前30分钟冷敷