踝关节恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

踝关节恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，农民，因“左踝关节肿胀、疼痛6个月，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，子女均在外地工作，由配偶陪同入院，对疾病认知程度较低，情绪焦虑。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现左踝关节肿胀，呈持续性胀痛，夜间明显，休息后稍缓解，活动后加重，无皮肤发红、发热，无肢体麻木、无力。自行在外院就诊，诊断为“左踝关节关节炎”，给予口服“布洛芬”等药物对症治疗，症状无明显改善。1个月前上述症状加重，左踝关节肿胀明显加剧，疼痛评分由最初的3分（NRS评分法）升至7分，影响睡眠，行走困难，需借助拐杖辅助活动。为求进一步诊治来我院，门诊行左踝关节X线检查示：左踝关节骨质破坏，软组织肿胀。门诊以“左踝关节占位性病变”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左踝关节明显肿胀，周径较右踝关节增大约4-（左踝周径28-，右踝周径24-），皮肤温度稍高，无破损、溃疡，压痛明显，左踝关节活动受限，背伸约10°，跖屈约20°，内翻、外翻受限，左足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉正常，末梢循环良好。右踝关节无肿胀、压痛，活动自如。其余肢体无异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月8日）：左踝关节诸骨见不规则骨质破坏，边界不清，骨皮质不连续，周围软组织明显肿胀，关节间隙变窄。左踝关节CT平扫+增强（2025年3月10日）：左踝关节胫骨远端、腓骨远端及距骨见多发不规则骨质破坏区，呈溶骨性改变，增强扫描可见轻度强化，周围软组织肿胀，可见软组织肿块形成，大小约3.5-×4.2-×2.8-，边界不清，邻近血管、神经束受压移位。左踝关节MRI（2025年3月11日）：左踝关节胫骨远端、腓骨远端及距骨骨质信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，增强扫描不均匀强化，周围软组织肿块信号不均，增强扫描明显强化，关节腔少量积液。全身骨扫描（2025年3月12日）：左踝关节区域放射性浓聚明显增高，其余骨骼未见明显异常放射性分布。胸部CT（2025年3月12日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：左踝关节软组织肿块穿刺活检（2025年3月13日）：病理诊断为（左踝关节）恶性肿瘤，考虑为滑膜肉瘤（梭形细胞型）。免疫组化结果：CK（-），EMA（-），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），Ki-67x约40%。

（六）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪反应强烈，表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗费用，夜间失眠，食欲下降。患者配偶情绪同样焦虑，但能给予患者一定的支持。由于子女在外地工作，不能及时陪伴，患者感到孤独。患者对疾病