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踝关节骨折不连接的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“左踝关节骨折术后10个月，*局部疼痛、活动受限加重2个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史（除本次骨折外）。患者育有1子1女，均体健，家庭支持良好，配偶陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者于2024年5月12日因“行走时不慎摔倒，左踝部着地”在外院就诊，诊断为“左踝关节三踝骨折（旋后-外旋IV型）”，当日行“左踝关节切开复位内固定术”，术后予石膏托外固定6周，期间遵医嘱卧床休息，未负重行走。术后3个月拆除石膏，逐渐开始部分负重行走，但左踝部持续存在隐痛，活动后加重，休息后可缓解。术后6个月复查X线提示“左踝关节骨折线模糊，内固定物位置良好”，医生建议逐渐增加负重强度。但患者自觉左踝部疼痛逐渐加重，行走时出现明显跛行，伴踝关节活动范围受限，2个月前上述症状明显加剧，行走距离不足50米即需休息，遂来我院就诊。门诊复查X线示“左踝关节骨折术后，骨折线清晰可见，未见明显骨痂生长，内固定物无松动移位”，CT检查提示“左胫骨远端、腓骨下段骨折不连接，骨折端硬化，骨髓腔封闭”，门诊以“左踝关节骨折术后不连接”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（需扶拐行走）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左踝关节周围轻度肿胀，皮肤温度略高于对侧，无明显发红及静脉曲张。左踝部内侧、外侧手术瘢痕愈合良好，长约8-，无红肿、渗液及压痛。左踝关节压痛明显，以胫骨远端及腓骨下段为著，纵向叩击痛阳性。左踝关节活动范围：背伸0°（正常约15°-20°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，趾端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。左下肢肌肉轻度萎缩，左小腿周径（髌骨下缘10-处）较右侧细1.5-。扶拐行走时左足仅敢轻触地面，跛行明显。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月10日我院X线片（左踝正侧位）示：左胫骨远端、腓骨下段骨折术后改变，骨折线清晰，骨折端骨质硬化，未见明显骨痂形成，内固定钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂征象，踝关节间隙尚可。CT（左踝部三维重建）示：左胫骨远端骨折块移位不明显，骨折端可见硬化带，骨髓腔封闭，骨皮质增厚；腓骨下段骨折端同样存在硬化，骨折线清晰，周围软组织未见明显肿胀。MRI示：左踝关节周围软组织水肿，距骨软骨面轻度损伤，踝关节腔少量积液，骨折端骨髓水肿信号持续存在。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉25mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L）；血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L）；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者左踝关节疼痛VAS评分6分（静息时3分，活动时6分），肢体活动障碍明显，日常生活能力评分（ADL）65分，属于轻度依赖，需借助拐杖完成行走、洗漱等日常活动。左下肢肌肉萎缩，肌力减弱，影响肢体功能恢复。

2.心理状态评估：患者因骨折术后长期未愈合，疼痛及活动受限持续存在，担心再次手术效果及术后康复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。同时因长期患病影响正常生活及社交，存在一定的抑郁情绪，抑郁自评x（SDS）评分53分，属于轻度抑郁。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心照顾周到，经济条件良好，能够承担治疗及康复费用。但患者退休后社交圈较窄，患病后与朋友交往减少，社会支持系统相对单一。

4.健康知识评估：患者对踝关节骨折不连接的病因、治疗方案及术后康复知识了解较少，仅知道需要再次手术，但对术前准备、术后功能锻炼的具体方法及注意事项掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）慢性疼痛：与骨折不连接、*局部炎症反应有关。

（2）肢体活动障碍：与疼