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踝关节病理性不全脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，68岁，因“左踝关节疼痛伴活动受限3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘舒霖30R，早18U、晚14U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现左踝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。自行外用“红花油”后症状无明显改善，逐渐出现左踝关节肿胀，行走时疼痛加剧，夜间偶有痛醒。1周前患者因行走时不慎踩空，左踝关节疼痛突然加重，呈持续性胀痛，伴活动明显受限，无法独立行走，遂来我院就诊。门诊行左踝关节X线片示：左踝关节间隙不对称，距骨轻度向外侧移位，关节面边缘骨质增生，关节周围软组织肿胀。门诊以“左踝关节病理性不全脱位、骨性关节炎”收入院。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常。左踝关节明显肿胀，皮肤温度较对侧升高，压痛阳性，以内侧及外侧韧带附着点明显，踝关节主动活动度：背伸0°（正常10-20°），跖屈30°（正常40-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。行走时需双人搀扶，步态跛行。疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史15年，规律服药及注射胰岛素，血糖控制一般；高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。否认结核、肝炎等传染病史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，退休前为教师，家庭关系和睦，经济条件良好。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。左踝关节肿胀明显，内外侧压痛（+），皮温37.5℃（对侧36.5℃），踝关节活动受限，如上述；右踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动双侧对称，末梢血运良好，感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（正常＜20mm/h）。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025-07-10）：左踝关节间隙内侧窄、外侧宽，距骨轻度向外侧移位，关节面边缘可见骨质增生，关节周围软组织肿胀，未见明显骨折征象。左踝关节MRI（2025-07-11）：左踝关节距腓前韧带、跟腓韧带部分纤维撕裂，距骨软骨损伤（Ⅰ级），关节腔及周围软组织水肿，滑膜增厚。

3.其他检查：踝关节超声检查示左踝关节周围软组织增厚，血流信号增多，关节腔少量积液。

（六）入院诊断

1.左踝关节病理性不全脱位（骨性关节炎继发）

2.左踝关节骨性关节炎

3.左踝关节韧带损伤（距腓前韧带、跟腓韧带部分撕裂）

4.2型糖尿病

5.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝关节脱位、韧带损伤及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与踝关节疼痛、活动受限有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与踝关节肿胀、制动及糖尿病皮肤营养差有关。

4.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、疼痛应激有关。

5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、活动受限影响生活质量有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者左踝关节疼痛VAS评分降至4分以下；踝关节肿胀减轻，皮温恢复