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踝骨良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，45岁，汉族，初中文化程度，农民。因“发现右踝部无痛性肿块3年，进行性增大伴活动后疼痛2个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无意中发现右踝部外侧有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、红肿及活动受限，未予重视。近2个月来，肿块逐渐增大至鸡蛋大小，行走或长时间站立后出现右踝部隐痛，休息后可缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右踝骨肿瘤”收入骨科病房。

（二）现病史

患者入院前3年无明显诱因发现右踝部外侧肿块，直径约0.5-，质硬，边界清，活动度差，无压痛，*局部皮肤温度正常，无静脉曲张。近2个月肿块进行性增大，直径达3-，伴活动后右踝部疼痛，VAS评分3-4分，休息30分钟后疼痛可缓解。无夜间痛、放射性疼痛，无发热、盗汗，无体重减轻，饮食、睡眠尚可，二便正常。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无类似肿瘤病史，否认遗传性疾病史。

（五）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：右踝部外侧可见一大小约3-×2.5-×2-肿块，质地坚硬，边界清晰，表面光滑，活动度差，无压痛，*局部皮肤温度正常，无红肿、破溃。右踝关节主动活动度：背伸15°，跖屈40°，内翻20°，外翻15°，较左侧略受限（左侧背伸20°，跖屈45°，内翻25°，外翻20°）。右下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，末梢循环正常。

（六）辅助检查

1.X线检查（2025年3月8日，门诊）：右外踝骨皮质可见一骨性突起，呈菜花状，基底较宽，与骨皮质相连，密度均匀，无骨膜反应，周围软组织无明显肿胀。提示右外踝骨软骨瘤可能性大。

2.CT检查（2025年3月9日，门诊）：右外踝可见一类圆形骨性肿块，大小约3.1-×2.6-×2.1-，边界清，密度均匀，与母骨相连，髓腔相通，周围软组织未见明显异常。三维重建示肿块位于右外踝前外侧，未累及踝关节面。

3.MRI检查（2025年3月9日，门诊）：右外踝骨性肿块T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，增强扫描无明显强化，周围软组织未见水肿信号，踝关节腔未见积液。

4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb128g/L，PLT235×10?/L；血沉15mm/h；C反应蛋白5mg/L；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见异常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均在正常范围。

（七）病理检查

患者入院后完善术前检查，于2025年3月13日行“右外踝骨软骨瘤切除术”，术后病理检查示：肿瘤由软骨帽和骨性基底构成，软骨帽由成熟的透明软骨组成，细胞排列规则，无明显异型性，骨性基底为成熟骨组织。病理诊断：右外踝骨软骨瘤（良性）。

（八）心理社会评估

患者因肿块进行性增大且出现疼痛，担心肿瘤性质及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。患者家庭经济条件一般，配偶及子女对其关心照顾到位，家庭支持系统良好。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及康复相关信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与肿瘤导致踝关节活动受限及术后患肢制动有关。

3.焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及术后恢复有关。

4.知识缺乏：缺乏踝骨良性肿瘤疾病知识、手术前后护理及康复锻炼知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、患肢制动导致*局部皮肤受压有关。

6.有感染的风险：与手术创伤、术后伤口护理不当有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，术后2周可借助助行器下床活动，术后1个月踝关节活动度基本恢复正常。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分（轻度焦虑或正常）。

4.患者能够掌握踝骨良性肿瘤疾病知识、手术前后护理要点及康复锻炼方法。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予