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踝感染性滑囊炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，农民，因“右踝部红肿疼痛伴发热3天”于2025年3月10日入院。患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。长期从事农业劳动，日常需长时间站立及行走，发病前1周曾在田间劳作时不慎被农具划伤右踝部皮肤，当时自行简单涂抹碘伏消毒，未予其他特殊处理。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右踝部肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解，伴*局部皮肤温度升高。当日夜间出现发热，自测体温38.2℃，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温降至正常，但右踝部肿痛症状逐渐加重，出现皮肤发红，范围逐渐扩大。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右踝感染性滑囊炎”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无输血史。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，不吸烟，不饮酒，无不良生活嗜好。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI：22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右踝部明显红肿，以踝前及内外侧为著，肿胀范围约10-×8-，*局部皮肤温度明显高于对侧，触痛阳性，压痛明显，可触及波动感，踝关节活动受限，背伸约10°，跖屈约30°，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无明显异常。左踝关节未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）。降钙素原（PCT）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

2.影像学检查：右踝关节X线片（2025-03-10）：右踝关节诸骨未见明显骨折及骨质破坏，关节间隙正常，踝部软组织肿胀明显。右踝关节超声检查（2025-03-10）：右踝部滑囊腔内可见液性暗区，范围约4-×3-×2-，内可见细密点状回声，提示滑囊积液伴感染可能。

3.病原学检查：于入院当日在无菌操作下行右踝部滑囊穿刺抽液，抽取淡黄色浑浊液体约15mL，送细菌培养及药敏试验。3天后细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与踝部滑囊感染引起的全身炎症反应有关。

2.疼痛：与踝部滑囊炎症、积液及组织肿胀有关。

3.皮肤完整性受损风险：与*局部皮肤红肿、感染及穿刺操作有关。

4.肢体活动障碍：与踝部疼痛、肿胀及关节活动受限有关。

5.焦虑：与疾病带来的疼痛不适、担心治疗效果及住院影响生活有关。

6.知识缺乏：与患者对踝感染性滑囊炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温在入院48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者踝部疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下，舒适度提高。

3.患者住院期间皮肤完整性保持良好，无新的皮肤破损及感染加重情况。

4.患者踝关节活动度逐渐改善，出院时背伸可达20°，跖屈可达45°，能够借助辅助工具（如手杖）进行短距离行走。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

6.患者及家属能够掌握踝感染性滑囊炎的相关知识，包括病因、治疗措施、康复锻炼方法及出院后的注意事项。

（三）护理措施计划

1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱给予药物降温；鼓