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踝部良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，农民，因“发现右踝部肿物3年，进行性增大伴行走疼痛6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经史规律，末次月经2025年2月25日。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。

（二）主诉

发现右踝部肿物3年，进行性增大伴行走时疼痛6个月，休息后可缓解，近期疼痛加重，影响日常劳作及行走。

（三）现病史

患者3年前无意中发现右踝部内侧有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始出现行走时右踝部疼痛，呈钝痛，休息后可缓解，无夜间痛醒。近1个月来，肿物增大至鸡蛋大小，疼痛加剧，行走时疼痛评分由3分升至6分（NRS评分法），遂来我院就诊。门诊行右踝部超声检查提示：右踝部内侧皮下可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的低回声肿物，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“右踝部良性肿瘤”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，左下肢及双上肢感觉、运动正常，末梢循环良好。

2.*局部评估：右踝部内侧可见一大小约4.8-×3.2-×2.7-的肿物，质地中等偏硬，边界清，表面光滑，活动度尚可，与周围组织无明显粘连。*局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常，按压时患者诉轻度疼痛，NRS评分3分。右踝关节活动度：背伸15°，跖屈40°，内翻20°，外翻15°，较左侧略受限（左侧背伸20°，跖屈45°，内翻25°，外翻20°）。右足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，皮温正常。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素9.0μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，均正常。

2.影像学检查：右踝部X线片（2025年3月10日）：右踝部内侧软组织内可见一类圆形密度增高影，边界清，周围骨质未见明显破坏，关节间隙正常。右踝部MRI（2025年3月11日）：右踝部内侧皮下脂肪层内可见一大小约4.6-×3.1-×2.6-的异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，信号均匀，边界清晰，增强扫描呈轻度均匀强化，邻近肌肉、肌腱及骨骼未见明显侵犯，关节腔无积液。

3.病理检查：入院后行右踝部肿物穿刺活检，病理结果（病理号：2025-12345）：镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列规则，胞浆丰富，核仁不明显，未见核分裂象，间质可见少量胶原纤维，符合神经鞘瘤（良性）。

（七）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，家中有配偶及一子一女，子女均已成年独立生活。患者对疾病认知不足，担心肿物为恶性，且害怕手术疼痛及术后恢复情况，入院时情绪略显焦虑，焦虑自评x（SAS）评分58分，属轻度焦虑。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，家庭支持系统良好。患者平时社交范围较窄，主要为家人及同村村民，