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2025年医保基金内控管理工作计划(2篇)

2025年医保基金内控管理工作计划（一）

一、工作目标

在2025年，医保基金内控管理工作将紧密围绕保障医保基金安全、提高基金使用效率、提升服务质量等核心目标展开。具体而言，要确保医保基金收支平衡，杜绝基金欺诈、浪费和滥用现象，加强内部监督和风险管理，优化业务流程，提高医保服务的可及性和满意度。通过全面加强内控管理，为广大参保人员提供更加公平、高效、可持续的医保保障。

二、工作重点

1.完善制度建设

对现有的医保基金内控管理制度进行全面梳理和评估，结合国家最新政策和实际工作需求，修订和完善各项规章制度。重点完善基金收支管理、费用审核、财务核算、信息系统安全等方面的制度，确保制度的科学性、合理性和有效性。

建立健全内控制度执行监督机制，明确各部门和岗位在制度执行中的职责和权限，加强对制度执行情况的日常检查和定期评估。对违反内控制度的行为要严肃追究责任，确保制度的严格执行。

2.加强基金收支管理

收入管理方面，加强与税务部门、参保单位的沟通协作，建立健全参保登记、缴费申报、费用征收等环节的信息共享机制，确保医保基金应收尽收。加强对缴费基数的审核和监管，防止参保单位少报、漏报缴费基数，确保基金收入的稳定增长。

支出管理方面，严格执行医保基金支付政策和标准，加强对医疗费用的审核和监控。建立健全医疗费用审核机制，运用大数据分析、智能审核等技术手段，对医疗费用的真实性、合理性进行全面审核。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，规范其医疗服务行为，防止过度医疗、挂床住院、串换药品等违规行为的发生，确保基金支出的合理合规。

3.强化财务核算与监督

规范财务核算流程，严格按照国家财务会计制度和医保基金财务管理规定进行账务处理。加强对财务凭证、账簿、报表等会计资料的审核和管理，确保财务信息的真实、准确、完整。

加强财务监督，定期开展内部审计和专项检查，对医保基金的收支、结余、资产等情况进行全面审计和监督。建立健全财务风险预警机制，及时发现和化解财务风险，确保医保基金的安全稳定运行。

4.提升信息系统安全管理水平

加强信息系统建设，加大对医保信息系统的投入，优化系统功能，提高系统的稳定性和可靠性。建立健全信息系统安全管理制度，加强对信息系统的访问控制、数据加密、备份恢复等方面的管理，确保医保信息系统的安全运行。

加强对医保数据的安全管理，建立健全数据安全保护机制，严格数据访问权限管理，防止医保数据泄露、篡改等安全事件的发生。加强对信息系统操作人员的安全培训和教育，提高其安全意识和操作技能。

5.加强人员培训与队伍建设

制定详细的培训计划，定期组织医保基金内控管理人员参加业务培训和学习交流活动。培训内容包括医保政策法规、内控管理知识、财务会计知识、信息技术等方面，提高内控管理人员的业务素质和综合能力。

加强队伍建设，选拔和培养一批政治素质高、业务能力强、责任心强的内控管理人才。建立健全激励机制，鼓励内控管理人员积极参与内控管理工作，提高工作积极性和主动性。

三、工作安排

1.第一季度

完成对现有医保基金内控管理制度的梳理和评估工作，制定制度修订计划。

加强与税务部门、参保单位的沟通协作，建立参保登记、缴费申报、费用征收等环节的信息共享机制。

组织开展医保基金收入情况专项检查，确保基金应收尽收。

制定信息系统安全管理提升方案，明确工作目标和任务。

开展内控管理人员业务培训，重点培训医保政策法规和内控管理知识。

2.第二季度

完成医保基金内控管理制度的修订和完善工作，并印发执行。

建立健全医疗费用审核机制，运用大数据分析和智能审核等技术手段，加强对医疗费用的审核和监控。

开展定点医疗机构和定点零售药店专项检查，规范其医疗服务行为。

加强财务核算与监督，开展内部审计和专项检查，确保财务信息的真实、准确、完整。

组织信息系统安全应急演练，提高应对信息系统安全事件的能力。

3.第三季度

加强对医保基金收支情况的分析和预测，及时调整工作策略，确保基金收支平衡。

建立健全财务风险预警机制，定期对医保基金的财务状况进行评估和分析，及时发现和化解财务风险。

开展医保数据安全专项检查，加强对医保数据的安全管理。

组织内控管理人员参加学习交流活动，借鉴先进经验，提高内控管理水平。

对上半年内控管理工作进行总结和评估，查找存在的问题和不足，制定改进措施。

4.第四季度

全面总结2025年医保基金内控管理工作，撰写工作总结报告。

对全年医保基金收支情况进行决算，编制年度财务报表。

开展医保基金内控管理工作考核评价，对表现优秀的部门和个人进行表彰和奖励。

制定2026年医保基金内控管理工作计划，明确工作目标和任务。

四、保障措施

1.加强组织领导

成立医保基金内控管理工作领导小组，由主要领导担任组长