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临床路径管理实施方案（医院版）

一、总则

（一）方案背景

政策驱动

国家卫健委《进一步规范临床路径管理的通知（2025年）》明确要求：三级医院常见病种临床路径覆盖率不低于80%，二级医院不低于60%；医保局DRG/DIP支付改革将路径执行质量与医保结算直接挂钩，路径外无正当理由的诊疗费用不予全额支付。当前我院路径覆盖仅42%，入组率58%，变异率远超行业平均水平（25%），亟需通过系统性方案优化管理体系。

现实需求

2024年我院运营数据显示：同病种不同科室平均住院日差异达3.2天，药品占比最高与最低科室相差18个百分点，患者满意度仅82%（低于三甲医院均值5个百分点）。临床路径缺失导致诊疗同质化不足，既增加医疗风险（如术后感染率偏高），又造成资源浪费（如重复检查占比12%），与“智慧服务、智慧医疗、智慧管理”三位一体建设目标差距显著。

行业趋势

宁波大学附属第一医院等标杆单位通过“数字化路径管理”实现：入组率提升至85%，平均住院日缩短12%，医保拒付率降至0.8%。融合循证医学与信息化技术的临床路径管理，已成为医院实现“质量均质化、成本可控化、服务优质化”的核心抓手。

（二）设计依据

国家政策文件

《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医政发〔2024〕13号）

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024-2026年）》

《全国医院信息化建设标准与规范（2025版）》

《健康医疗数据安全指南》（GB/T42992-2023）

行业规范与数据

中华医学会2023-2024年发布的各病种临床诊疗指南

我院《2024年医疗质量与安全报告》《运营数据分析白皮书》

国际JCI评审中临床路径管理核心指标要求

技术标准

科进医疗临床路径智能管理系统技术规范（HIS/EMR无缝对接标准）、医疗数据互联互通成熟度测评（四级甲等）要求

（三）总体目标

短期目标（1年内）

路径覆盖：新增28个病种，覆盖内科、外科等12个核心专科，总覆盖率≥70%

执行质量：入组率≥70%，完成率≥85%，变异率≤20%（其中可控变异率≤8%）

效率提升：平均住院日较基准值缩短10%，术前等待时间缩短15%

成本控制：住院次均费用增幅≤5%，药品占比降至30%以下

患者体验：满意度提升至90%以上，投诉率下降40%

中长期目标（3年内）

体系建设：建成“1+3+N”智慧路径体系（1个数据平台+3大管理模块+N个专科路径）

质量效率：路径覆盖率≥90%，完成率≥92%，变异率≤15%，医保拒付率降至1%以下，CMI指数提升0.2

品牌创建：形成可复制的“本院路径管理模式”，通过省级临床路径示范医院评审

价值实现：推动医院从“规模扩张”向“内涵发展”转型，成为区域DRG/DIP与路径融合标杆

（四）适用范围

本方案适用于全院临床科室（内科、外科、妇产科等）、医技科室（检验科、影像科等）、行政职能部门（医务处、质控科等）及全体医护人员，涵盖住院患者为主的50个常见病种（见附录1：《临床路径覆盖病种清单》），门诊路径另行制定实施细则。

二、组织架构与职责分工

（一）决策层：临床路径管理委员会

组成

院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务处、质控科、护理部、药学部、信息科、财务科负责人及各专科主任代表（共15-20人）。

核心职责

审批方案：审定临床路径管理实施方案、年度计划及重大调整

资源保障：统筹调配人力、资金、技术资源（如信息化建设专项经费）

战略决策：审议路径管理年度报告，确定重点改进方向（如DRG高亏损病种路径优化）

考核监督：每季度召开会议，评估各科室执行成效，问责严重违规行为

（二）指导层：专家委员会

组成

聘请院内外专家（含临床、护理、药学、医保、管理领域）共12-15人，其中外聘专家占比≥30%（如省级医学会专科主委）。

核心职责

路径审定：采用德尔菲法审核路径文本的循证性（如诊疗项目是否符合最新指南）、医保合规性（如用药是否在DRG支付范围内）

技术指导：解决路径实施中的疑难问题（如复杂病例变异处理）

标准制定：牵头制定变异分类编码、绩效评价指标权重等技术标准

学术支撑：引入行业前沿经验（如AI辅助路径优化技术）

（三）执行层：管理办公室

组成

医务处牵头设立，设专职主任1名（副高以上职称）、干事2名，兼职人员6名（来自护理部、信息科、质控科等）。

核心职责

日常协调：统筹路径实施进度，对接科室协作事宜（如医技科室检查时限协调）

数据管理：每周汇总路径执行数据，生成《周度监控简报》；每月形成《运营分析报告》

培训组织：每年开展全员培训≥4次，新员工岗前培训覆盖