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急性糜烂出血性胃炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者既往有“类风湿关节炎”病史5年，长期口服“双氯芬酸钠缓释片”（75mg/片，每日1次）控制关节疼痛，近1周因关节疼痛加重自行将剂量增至每日2次。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质稀，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，未引起重视。1小时前突发呕血，为鲜红色血液，混有胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数250×10?/L；粪常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；急诊胃镜示：胃窦部及胃体部黏膜广泛充血、水肿，可见多发点片状糜烂灶，部分糜烂灶表面覆血痂，胃腔内可见少量新鲜血液及血凝块。急诊以“急性糜烂出血性胃炎”收入消化内科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），红细胞计数3.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白95g/L（参考值130-175g/L），血小板计数250×10?/L（参考值125-350×10?/L），红细胞压积28.5%（参考值40-50%）。

2.粪常规+潜血（2025-09-10急诊）：黑色糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。

3.急诊胃镜（2025-09-10）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底黏膜充血水肿，可见少量新鲜血液。胃体部黏膜广泛充血、水肿，散在多发点片状糜烂灶，直径约0.2-0.5-，部分糜烂灶表面覆血痂。胃窦部黏膜充血、水肿明显，可见多发糜烂灶及点状出血，胃腔内可见少量新鲜血液及血凝块。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：急性糜烂出血性胃炎（胃体、胃窦为主）。

4.血生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮7.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

5.凝血功能检查（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现及检查结果，目前患者存在上消化道出血，出血量约4x500ml（结合黑便及呕血量估算），血红蛋白95g/L，属于轻度贫血；血压95/60mmHg，脉搏102次/分，提示存在轻度休克前期表现。依据急性上消化道出血Rockall评分系统，患者年龄45岁（0分），休克表现（脉搏＞100次/分，收缩压＞90mmHg）（1分），合并症（类风湿关节炎，长期服用非甾体抗炎药）（1分），内镜诊断为急性糜烂出血性胃炎（0分），无近期出血征象（0分），总评分为2分，再出血风险为10-20%，死亡风险为0-3%