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急性脑膜脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2025年7月10日由急诊收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认疫区旅居史及传染病接触史。近期无受凉、劳累史，发病前3天曾出现咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。

（二）现病史

患者于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无抽搐、肢体活动障碍、言语不利等症状。当地医院就诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，给予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗2天，患者体温波动在38.5-39.0℃，头痛症状无缓解。1天前患者出现意识模糊，表现为呼之能应，但回答问题不切题，定向力障碍，烦躁不安，家属遂将其转至我院急诊。急诊查头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽。血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。脑脊液检查：压力280mmH?O，外观清亮，白细胞计数150×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比40%，蛋白定量0.6g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。急诊以“急性脑膜脑炎”收入院。

（三）身体评估

入院时体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊，定向力（时间、地点、人物）均障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗明显，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无皮疹、出血点，全身淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-7-10急诊）：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。CRP65mg/L，PCT0.8ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。脑脊液检查（2025-7-10急诊）：压力280mmH?O，外观清亮，白细胞计数150×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比40%，蛋白定量0.6g/L，糖3.2mmol/L（同期血糖5.5mmol/L），氯化物120mmol/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌，脑脊液培养结果待回报。病毒抗体检测：单纯疱疹病毒（HSV）-IgM（+），HSV-IgG（+），柯萨奇病毒抗体（-），埃可病毒抗体（-），乙型脑炎病毒抗体（-）。

2.影像学检查：头颅CT（2025-7-10急诊）：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑水肿。头颅MRI（2025-7-11）：双侧颞叶、额叶脑实质可见散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化，脑室系统无扩张，脑沟、脑回增宽，符合病毒性脑膜脑炎改变。

3.其他检查：脑电图（2025-7-12）：弥漫性慢波增多，以额颞叶为主，未见癫痫样放电。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。

（五）初步诊断

急性单纯疱疹病毒性脑膜脑炎

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。

2.意识障碍：与脑实质炎症、脑水肿导致脑组织缺氧有关。

3.头痛：与脑膜刺激征、颅内压增高有关。

4.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与发热、呕吐、食欲下降有关。

6.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、肺部感染、泌尿系统感染、压疮等。

7.焦虑/恐惧：与病情危重、对疾病预后不确定有关（家属）。

（二）护理目标

1.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，一周内恢复正常。

2.患者意识障碍程度逐渐减轻，一周内意识转清，定向力恢复正常。

3.患者头痛症状在3-5天内明显缓解，舒适度提高。

4.患者住院期间无坠床、跌倒、碰撞等意外伤害发生。

5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白水平正常。

6.