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急性失血性贫血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“间断黑便3天，呕血1次伴头晕乏力6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有“胃十二指肠溃疡”病史8年，未规律服药治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，成形，每日1-2次，每次量约100-150g，未引起重视。6小时前进食后突然出现呕血，为鲜红色血液，混有胃内容物，量约500ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，无晕厥。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白72g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数156×10?/L；血型A型，Rh阳性；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.3g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。急诊给予禁食水、心电监护、吸氧（3L/min）、建立静脉通路快速补液、静脉输注奥美拉唑40mg、生长抑素6mg加入500ml生理盐水持续泵入（250μg/h）等处理后，以“急性上消化道出血、胃十二指肠溃疡出血、急性失血性贫血”收入消化内科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.血常规（入院时）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比25%（正常参考值20-40%），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L，男性），血红蛋白72g/L（正常参考值130-175g/L，男性），红细胞压积22.5%（正常参考值40-50%，男性），平均红细胞体积80fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量25pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度310g/L（正常参考值316-354g/L），血小板计数156×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。提示急性失血性贫血，为小细胞低色素性贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），国际标准化比值1.1（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.3g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标基本正常，排除凝血功能障碍导致的出血。

3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），轻度升高，可能与应激状态有关；谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L）；总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L）；白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），轻度降低，考虑与慢性消耗及出血有关；尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），轻度升高，为肾前性氮质血症，与失血导致肾灌注不足有关；肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L）；电解质：钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），轻度降低，与失血及补液稀释有关；氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），轻度降低。

4.胃镜检查（入院后第2天）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，可见散在糜烂点。