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急性弥漫性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“上腹部持续性剧痛6小时，伴恶心呕吐、发热”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史8年，平时规律服用“奥美拉唑”治疗，近3个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6小时进食油腻食物后突发上腹部持续性剧痛，呈“刀割样”，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁。发病后自觉发热，自测体温38.5℃，无寒战、腹泻，无呼吸困难、胸闷。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；腹部立位平片示：膈下可见游离气体；腹部B超示：腹腔内可见深约2.5-液性暗区。急诊以“急性弥漫性腹膜炎、胃溃疡穿孔？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。患者急性病容，神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，强迫体位（屈膝卧位）。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹式呼吸减弱，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），呈“板状腹”，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检未触及异常，指套无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1014:30）：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。血生化（2025-09-1014:35）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮7.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L。血气分析（2025-09-1014:40）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-09-1014:20）：膈下可见新月形游离气体影，提示消化道穿孔。腹部B超（2025-09-1014:25）：腹腔内可见范围较广的液性暗区，最深约2.5-，肝、胆、胰、脾未见明显异常。腹部CT（2025-09-1015:10）：胃窦部前壁可见一约0.8-×1.0-穿孔灶，腹腔内大量积液，腹膜增厚、强化，符合急性弥漫性腹膜炎表现。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性弥漫性腹膜炎、胃溃疡穿孔、感染性休克前期、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒。

2.治疗原则：立即完善术前准备，急诊行“腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”；术后给予抗感染、补液、纠正电解质紊乱、营养支持、胃肠减压等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腹膜受炎症刺激、手术创伤有关。

2.体温过高：与腹腔感染、炎症反应有关。

3.体液不足：与呕吐、腹腔积液、禁食禁饮、手术创伤出血有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、感染消耗、手术创伤有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

6.潜在并发症：感染加重、感染性休克、肠粘连、肠梗阻、切口感染、吻合口瘘等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）。

3.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，皮肤黏膜弹性良好，尿量≥30ml/h，电解质紊乱纠正。

4.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐回升。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，保持环境安静，分散患者注意力。

2.体温护理：密切监测体温变化，体温超过38.5℃时给予物理降温和药物降温，补充水分，保持皮肤清洁。

3.体液管理：建立静脉通路，遵医嘱补液、纠正电解质紊乱及酸碱平