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急性luan巢炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，职业为公司职员。因“下腹部持续性疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月20日，经量中等，无痛经史。个人史：无吸烟、饮酒史，近期无性生活紊乱史，日常卫生习惯良好。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，呈阵发性加重，疼痛程度尚可忍受，无放射痛，伴乏力、食欲减退，未予重视。1天前上述疼痛明显加剧，呈绞痛样，难以忍受，伴发热，自测体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常出血及分泌物增多。遂前往当地医院就诊，查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；妇科超声提示：双侧luan巢增大，右侧luan巢大小约4.5-×3.2-，左侧luan巢大小约4.2-×3.0-，内回声不均匀，可见散在低回声区，盆腔内可见深约2.0-液性暗区。当地医院给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd”抗感染治疗1次后，患者症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，急诊以“急性luan巢炎”收入妇科病房。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，以双侧下腹部为主，反跳痛阳性，肌紧张不明显，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：直肠前壁饱满，有压痛，无波动感。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，分泌物量中，呈淡黄色，质稠，无异味；宫颈光滑，充血，举痛明显；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可，压痛阳性；双侧附件区增厚，压痛显著，可触及双侧luan巢增大，边界欠清，压痛明显，未触及明显包块。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比10.2%，单核细胞百分比3.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白（CRP）89mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5。

3.白带常规：清洁度Ⅲ度，滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），白细胞+++，红细胞（-）。

4.血生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均在正常范围。

5.凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。

6.妇科超声（2025年9月10日）：子宫后位，大小约5.0-×4.5-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚度约0.8-，回声均匀。双侧luan巢增大，右侧luan巢大小约4.8-×3.5-，左侧luan巢大小约4.3-×3.1-，内回声不均匀，可见散在小的低回声区，CDFI示luan巢内血流信号增多。盆腔内可见深约2.2-液性暗区，透声欠佳。

7.阴道后穹窿穿刺：抽出少量淡黄色浑浊液体，送常规及培养检查。常规示白细胞++++，红细胞+；培养结果待回报。

8.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

9.胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，疼痛性质为下腹部绞痛样，持续性发作，影响睡眠