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急性毛细支气管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿明明（化名），男，10月龄，因“咳嗽伴喘息3天，加重1天”于2025年9月10日收入我院儿科呼吸科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，无食物及药物过敏史。父母均为健康成年人，家庭居住环境通风良好，近期家中无类似呼吸道感染患者。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现阵发性干咳，无发热、呕吐及腹泻，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服后症状无缓解。1天前咳嗽加重，出现喘息，活动后明显，伴气促，呼吸频率加快，偶有鼻翼扇动，精神状态较前变差，吃奶量减少，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例35%，淋巴细胞比例60%，C反应蛋白6mg/L。胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在小斑片状模糊阴影，以双肺下叶为主。门诊以“急性毛细支气管炎”收入院。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无支气管哮喘、先天性心脏病等基础疾病史，无手术、外伤史。出生后母乳喂养至6月龄，现混合喂养，已添加辅食（米粉、蛋黄、菜泥等），生长发育与同龄儿相符，能扶站，会发“爸爸”“妈妈”等简单音节。

（四）体格检查

体温38.2℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，体重8.5kg，身高72-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.0-×1.0-。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇轻度发绀，咽部充血。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷）。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在中细湿啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例35%，淋巴细胞比例60%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白6mg/L。

2.胸片（2025-09-10门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在小斑片状模糊阴影，以双肺下叶为主，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。

3.血气分析（入院时）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，SaO?90%。

4.呼吸道病毒检测（入院后第1天）：鼻拭子甲型流感病毒、乙型流感病毒阴性，呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

5.肝肾功能、电解质（入院后第1天）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，钠135mmol/L，钾4.2mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前存在气促、喘息、口唇轻度发绀，血气分析提示轻度低氧血症，双肺闻及广泛哮鸣音及湿啰音，清理呼吸道能力较弱，咳嗽反射尚不完善，痰液不易咳出。体温轻度升高，吃奶量减少，有营养摄入不足的风险。

2.心理社会评估：患儿因身体不适出现哭闹不安，对陌生环境及医护人员有恐惧心理。家长对疾病认知不足，担心患儿病情x，表现出焦虑、紧张情绪，渴望获得疾病相关知识及护理指导。

3.安全评估：患儿为婴幼儿，好动，需注意防止坠床、输液外渗等安全问题。同时，由于患儿存在低氧血症，需确保氧疗设备正常运行，避免缺氧加重。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，患儿在住院期间气促、喘息症状缓解，呼吸道通畅，体温恢复正常，营养摄入充足，未发生并发症，家长焦虑情绪减轻，掌握疾病相关护理知识及家庭照护技能。

（二）具体护理目标

1.气体交换受损：患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在30-40次/分，口唇发绀消失，血气分析PaO?≥80mmHg，SaO?≥95%，双肺哮鸣音及湿啰音减少或消失。

2.清理呼吸道无效：患儿能有效咳出痰液，呼吸道通畅，无痰液堵塞现象，听诊肺部啰音逐渐减少。

3.体温过高：患儿体温在24-48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定，无热性惊厥发生。

4.营养失调：患儿每日奶量及辅食摄入量恢复至患病前水平，体重无下降，精神状态良好。

5.焦虑（家属）：家长能主动与医护人员沟通，了解疾病的治疗及护理过程，焦虑情绪得到缓解，能积极配合护理工作。

6.有受伤的风险：住院期间患儿未发生坠床、输液外渗、呛咳窒息等安全事件。

三、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

1.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气新鲜，室温控制在18-22℃，相