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精神科门诊病历范文

患者王某，男性，32岁，已婚，程序员，因“情绪低落、兴趣减退伴睡眠障碍3月余，加重1周”于2024年3月15日就诊。由妻子陪同，步行入诊室，着装整齐，表情淡漠。

主诉：情绪低落、兴趣减退伴睡眠障碍3月余，加重1周。

现病史：患者于2023年12月初无明显诱因出现情绪低落，自述“心里像压了块石头”，起初未在意，以为是工作劳累所致。12月中旬公司启动新项目后，自觉压力增大，情绪持续恶化，对原本热衷的编程、骑行等活动失去兴趣，下班后仅躺卧于沙发，不愿与家人交流。12月底开始出现睡眠问题，表现为入睡困难（需1-2小时才能入睡），凌晨3-4点易醒，醒后难以再眠，每日睡眠约4-5小时。食欲逐渐下降，以往每餐能吃2碗饭，现为1碗左右，近3月体重下降约5kg（从70kg降至65kg）。

2024年1月患者曾自行购买“褪黑素”服用，睡眠改善不明显，情绪仍持续低落。2月春节期间，家人发现其拒绝参与走亲访友，常独自在房间发呆，追问下患者表示“没力气应付别人”“说话累”。2月下旬开始出现自罪观念，称“项目进度慢是我能力差”“赚的钱不够养家”，妻子劝说后仅短暂缓解。近1周症状加重，晨起情绪最为低落（患者描述“早晨醒来就觉得今天又熬不过去”），常盯着天花板发呆至上午10点，勉强洗漱后坐在电脑前却无法处理工作邮件，上周三因漏发项目进度报告被主管约谈，当时仅能反复说“是我不好，我做什么都错”。昨日出现“活着没意思”的念头，但否认具体自杀计划或行动。今日妻子担心病情恶化，强行陪同就诊。

病程中无明显兴奋话多、活动增多表现，无幻觉、妄想，无自伤行为，饮食以清淡为主，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因阑尾炎行手术治疗（具体术式不详），否认药物、食物过敏史。

个人史：足月顺产，母孕期体健，幼年生长发育正常。小学至大学成绩中等，25岁本科毕业于某科技大学，从事程序员工作7年，工作能力曾获“优秀员工”称号（2021年）。性格偏内向，追求完美，同事评价“认真但有时过于纠结细节”。28岁结婚，夫妻关系和睦，育有1女（4岁），家庭支持系统良好。病前3月无重大创伤事件，但新项目（人工智能算法优化）为其独立负责，截止目前进度较预期延迟20%，1月曾因进度问题被部门主管当众批评。否认烟酒等不良嗜好。

家族史：父亲（58岁）体健，母亲（56岁）有“神经衰弱”史（具体表现为失眠、易紧张，未系统治疗），否认两系三代内其他精神疾病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查：

-一般表现：意识清晰，定向力完整（能准确说出时间、地点、人物）。接触被动，需多次提问后才简短回答，坐姿僵硬，低头，双手交握置于膝上。

-感知觉：未引出幻觉（否认凭空闻声、视物变形等），无感知综合障碍。

-思维：思维联想缓慢（回答问题需等待5-10秒），内容以负面为主，称“我现在就是个废人”“孩子以后上学用钱，我肯定赚不到”。存在明显自责观念（“项目做不好，同事要加班都是我害的”），未引出妄想（否认被监视、被针对等）。

-情感：情绪低落，面部表情淡漠，谈及工作、家庭时眼眶发红，有感染力。情感反应与内心体验一致，无情感倒错。

-意志行为：意志活动减退，主动活动减少，无怪异行为或冲动行为。

-认知功能：记忆力粗测可（能回忆近3日家庭事件），计算力稍差（100-7连续减3，错误2次），理解力、判断力正常（能理解“为什么需要治疗”）。

-自知力：存在部分自知力，称“我知道自己情绪有问题，可能需要看看医生”。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，Hb135g/L，PLT210×10?/L）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr85μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L）均未见异常。

-影像学检查：心电图（窦性心律，正常心电图）、头颅CT（未见明显异常）。

-心理测评：PHQ-9（患者健康问卷-抑郁量表）评分22分（中度抑郁），GAD-7（广泛性焦虑量表）评分8分（轻度焦