甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿的护理个案.docxVIP

甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，女性，56岁，退休教师，因“反复心悸、多汗、体重下降6个月，加重伴手抖1周”于2025年8月10日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无手术外伤史。育有1子1女，均体健，家族中无甲状腺疾病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现心悸，活动后加重，伴多汗，夜间睡眠时需开窗通风，无胸闷、胸痛。同时自觉食欲较前增加，但体重逐渐下降，6个月内体重减少约8kg。当时未予重视，自行购买“安神补脑液”服用，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现双手不自主震颤，持物时明显，伴情绪易激动，烦躁不安，夜间入睡困难，大便次数增多，每日2-3次，为稀软便，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L）。甲状腺超声示：甲状腺双侧叶多发结节，左侧叶最大结节约1.8-×1.5-，右侧叶最大结节约2.0-×1.6-，部分结节内可见血流信号丰富。门诊以“甲状腺毒症、毒性多结节性甲状腺肿”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月25日，经量较前无明显变化，无痛经。

（四）身体评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高160-，体重x（BMI）20.3kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿润，弹性可。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：颈软无抵抗，气管居中。甲状腺双侧叶弥漫性肿大，质软，无压痛，可触及多个大小不等结节，左侧叶最大结节约1.8-×1.5-，右侧叶最大结节约2.0-×1.6-，结节活动度可，无粘连，听诊甲状腺区可闻及血管杂音。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约1.5-。心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。双手平举时可见细微震颤，闭目难立征阴性。

8.其他：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.甲状腺功能：FT38.7pmol/L（3.1-6.8pmol/L），FT425.3pmol/L（12.0-22.0pmol/L），TSH0.02mIU/L（0.27-4.20mIU/L），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）1.2IU/L（0-1.75IU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）35IU/mL（0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）28IU/mL（0-60IU/mL）。

2.甲状腺超声：甲状腺双侧叶大小正常，形态规则，包膜完整，双侧叶内可见多个低回声结节，左侧叶最大结节1.8-×1.5-，右侧叶最大结节2.0-×1.6-，部分结节边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示部分结节内可见丰富血流信号，甲状腺上动脉血流速度增快，左侧约45-/s，右侧约48-/s。

3.血常规：白细胞计数4.5×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（50%-70%），淋巴细胞比例32%（20%-40%），血红蛋白125g/L（115-150g/L），血小板计数210×10?/L（100-300×10?/L）。

4.血生化：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（3.4-17.1μmol/L）。肾功能：血肌酐（Cr）78μmol/L（44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血钠1x