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甲状腺毒性心脏病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，已婚，育有1子，从事办公室行政工作。因“心慌、胸闷伴双下肢水肿1周，加重2天”于2025年9月10日收入我院内分泌科。患者自述近1年来无明显诱因出现怕热、多汗、体重下降约8kg，伴手抖、情绪易激动，未予重视及规范治疗。1周前劳累后出现心慌、胸闷，活动后加重，休息后稍缓解，夜间可平卧，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿。2天前上述症状明显加重，稍活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，遂来院就诊。门诊查心电图示“快速心房颤动，心室率132次/分”，甲状腺功能示“FT312.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT435.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）”，以“甲状腺功能亢进症，甲状腺毒性心脏病，心房颤动，心功能不全”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：心慌、胸闷伴双下肢水肿1周，加重2天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现怕热、多汗，每日饮水量较前增加约500ml，尿量无明显变化，体重从65kg降至57kg，伴双手细微震颤，情绪易激动，与家人交流时易发脾气，睡眠质量差，入睡困难。当时未到医院就诊，自行购买“安神补脑液”服用，症状无明显改善。1周前因单位加班劳累后出现心慌、胸闷，活动后症状加重，休息30分钟左右可缓解，夜间能平卧入睡，同时发现双下肢脚踝处水肿，按压后凹陷恢复缓慢，未予处理。2天前上述症状加重，轻微活动如穿衣、洗漱后即感心慌、胸闷、气短，夜间需将枕头抬高至20-方可入睡，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，查心电图示快速心房颤动，心室率132次/分；甲状腺功能异常；心脏超声示左心房内径42mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径55mm（正常参考值35-50mm），射血分数（EF）45%（正常参考值50%-70%）；胸部X线片示心影增大，肺纹理增粗、模糊。门诊以“甲状腺功能亢进症，甲状腺毒性心脏病，心房颤动，心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲亢进但体重下降，睡眠差，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及心脏病遗传史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重57kg，体重x（BMI）22.3kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤温热、潮湿，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球轻度突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔黏膜光滑，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，无震颤。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张。甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，表面光滑，无结节，随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围直径约2.5-。心前区未触及震颤，心界向左下扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至小腿中段，按压后凹陷恢复时间约3秒。四肢关节无畸形，活动自如，双足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，双手平举时可见细微震颤。

（五）辅助检查

1.甲状腺功能：FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT435.2pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/ml（正常0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/ml（正常0-115IU