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肩部良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有一子一女，均已成年。职业为超市收银员，日常工作需长时间站立及上肢活动。患者于2025年3月10日因“发现右肩部肿物3年，进行性增大伴活动受限1月”入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠质量可，二便正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现右肩部有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，活动不受限，未予重视。此后肿物缓慢增大，近1月来增长速度加快，增至鸡蛋大小，伴右肩部活动时隐痛，上举及外展动作受限，影响日常穿衣、梳头等生活活动。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩部肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者食欲尚可，体重无明显变化，精神状态良好，无发热、盗汗、乏力等全身症状。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：右肩部肩峰下方可触及一大小约5-×4-×3-肿物，质地硬，边界清，表面光滑，活动度差，与周围组织无明显粘连，压痛（+），无波动感及搏动感。右肩关节前屈90°，后伸30°，外展80°，内收40°，内旋60°，外旋45°；左肩关节活动度正常，前屈180°，后伸40°，外展180°，内收45°，内旋80°，外旋60°。四肢感觉、运动及血液循环良好，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：右肩部X线片（2025年3月10日）示：右肩峰下方可见一类圆形骨性高密度影，大小约4.8-×3.9-，边界清晰，有蒂与肩胛骨相连，骨皮质连续，未见骨质破坏及骨膜反应，肩关节间隙正常。右肩部超声检查（2025年3月10日）示：右肩部探及一低回声实性肿物，大小5.1-×4.2-×3.1-，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示肿物内部可见少量血流信号。右肩部MRI检查（2025年3月11日）示：右肩峰下方占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，增强扫描后轻度强化，大小约5.0-×4.1-×3.2-，与周围肌肉、肌腱界限清晰，未见侵犯肩关节囊及周围神经血管束。

3.病理检查：入院后于*局麻下行右肩部肿物穿刺活检术，病理结果（病理号：2025-0312）示：送检组织为骨软骨瘤组织，由软骨帽、软骨基质及骨组织构成，软骨细胞排列规则，无明显异型性，符合良性骨软骨瘤表现。

（五）心理社会评估

患者因肿物进行性增大且出现活动受限，担心肿瘤性质及手术效果，存在焦虑情绪，入睡困难，经常向家属及医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者作为超市收银员，担心术后恢复时间长影响工作，经济压力中等。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，但对疾病相关知识及术后康复锻炼了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肩部肿物压迫及手术创伤有关。

2.焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及术后恢复有关。

3.躯体活动障碍：与肩部肿物导致肩关节活动受限有关。

4.知识缺乏：与对肩部良性肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复锻炼知识不了解有关。

5.有感染的风险：与手术切口及穿刺活检术有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床或*局部压迫有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与术后活动减少、血液淤滞有关。