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骨科医院病情再告知书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]，入院日期：[入院日期]

一、当前病情综合评估

患者因“[主诉，如右髋部疼痛伴活动受限3月，加重1周]”于[入院日期]收入我院骨科。结合病史、查体及辅助检查，现对病情进展及当前状态进行详细说明：

（一）病史回顾

1.现病史：患者3月前无明显诱因出现右髋部隐痛，活动后加重，休息可缓解，未予系统诊疗；近1周疼痛加剧，呈持续性钝痛，夜间痛醒，右下肢外展、屈曲受限，无法独立行走，扶拐活动后疼痛仍无法缓解，遂至我院就诊。

2.既往史：高血压病史5年，规律服用[具体降压药，如苯磺酸氨氯地平5mgqd]，血压控制于130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史2年，饮食控制为主，未规律监测血糖，近期空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）入院后诊疗经过

1.初始评估：入院查体示体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；专科检查：右髋关节屈曲受限（0°-80°），外展受限（0°-20°），内旋/外旋活动度均10°，腹股沟中点压痛（+），“4”字试验（+），右下肢短缩约1cm，肌力Ⅴ级，皮肤感觉无异常。

2.辅助检查：

-实验室检查：血常规示血红蛋白125g/L（正常范围110-150g/L），白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常40-75%）；凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT32s（正常25-35s）；肝肾功能：ALT25U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-37U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L）；空腹血糖7.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（正常4-6%）。

-影像学检查：右髋关节正侧位X线示股骨头密度不均，可见囊性变及软骨下骨塌陷（ARCO分期Ⅲ期），关节间隙明显变窄；MRI提示股骨头内异常信号影（T1低信号、T2混杂信号），累及范围超过股骨头负重区2/3，周围软组织水肿。

3.初始治疗：入院后予[具体药物，如塞来昔布200mgbid]口服镇痛，[具体药物，如七叶皂苷钠10mgqd]静脉滴注消肿，[具体药物，如甲钴胺0.5mgtid]营养神经；指导患者卧床休息，避免右髋负重。

（三）当前病情变化

经上述治疗1周后，患者右髋疼痛未明显缓解（VAS评分由入院时7分降至6分），夜间仍需口服止痛药（如曲马多50mg）方可入睡；右髋关节活动度无改善（屈曲0°-85°，外展0°-25°）；复查空腹血糖8.1mmol/L（较前升高），考虑与疼痛应激及活动减少相关；髋关节MRI复查提示股骨头塌陷范围无扩大，但周围水肿加重。结合患者症状、体征及影像学进展，提示保守治疗效果有限，病情呈进行性加重趋势。

二、治疗方案调整说明

鉴于患者当前病情及保守治疗无效，经骨科主任医师、麻醉医师、内分泌医师多学科会诊（MDT）讨论，现对治疗方案进行如下调整，并向患者及家属详细说明：

（一）调整依据

1.手术指征明确：①股骨头塌陷（ARCOⅢ期）；②髋关节疼痛严重影响日常生活（VAS评分≥6分）；③保守治疗（药物、休息）≥6周无效；④影像学显示关节间隙狭窄、软骨破坏不可逆。

2.患者全身状况可耐受手术：虽合并高血压、糖尿病，但血压控制稳定（近3日监测均140/90mmHg），经内分泌科会诊调整降糖方案（予二甲双胍0.5gtid+门冬胰岛素30早12U/晚10U皮下注射）后，空腹血糖控制于5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，无酮症酸中毒等手术禁忌。

（二）调整后治疗方案

拟于[手术日期]在全身麻醉下行右侧人工全髋关节置换术（THA），具体方案如下：

1.术前准备：

-基础疾病管理：继续监测血压（每日4次）、血糖（空腹+三餐后2小时+睡前），维持血压140/90mmHg、空腹血糖5-7mmol/L、餐后2小时血糖10mmol/L；术前晚22:00起禁食水，术晨清洁灌肠（预防术中肠道胀气影响术野）。

-专科准备：术前1日完成右髋部皮肤备皮（范围：剑突至膝关节下10cm，包括会阴部），抗生素皮试（拟用头孢呋辛1.5g，术前30分钟静脉滴注预防感染）；行双下肢静脉超声排除深静脉血栓（DVT）。

-功能训练：指导患者练习床上排便、踝泵运动（每小时10次，每次背伸-跖屈10秒）、股四头肌等长收缩（收缩大腿肌肉，保持5秒，放松，重复20次/组，3