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角膜基质炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，农民，因“右眼红痛、视力下降1周，加重3天”于2025年9月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，饮食睡眠差，二便正常。否认药物过敏史，无烟酒嗜好，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼发红、异物感，伴轻微疼痛及视力模糊，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，右眼疼痛加剧，呈刺痛样，夜间明显，视力下降明显，视物模糊加重，伴畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼角膜基质炎”收入院。自发病以来，患者精神紧张，食欲减退，睡眠差，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往有“梅毒病史”5年，曾接受规范抗梅毒治疗（具体药物及剂量不详），近2年未复查梅毒血清学指标。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部评估：右眼视力0.1，左眼视力1.0。右眼眼睑无红肿，睑缘无鳞屑，结膜混合充血（+++），睫状充血明显。角膜中央基质层弥漫性水肿、增厚，呈灰白色混浊，混浊区累及角膜中央及旁中央区，角膜上皮完整，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼底检查未见明显异常。右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg。

（五）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼18mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计）。

3.裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（+++），睫状充血显著；角膜中央基质层弥漫性水肿、增厚，厚度约620μm（正常参考值500-550μm），呈灰白色混浊，混浊密度不均匀，角膜上皮光滑完整，荧光素钠染色（-）；前房深度正常，房水闪辉（+），未见浮游体；虹膜纹理清晰，无粘连；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体透明。左眼裂隙灯检查未见明显异常。

4.眼底检查：右眼眼底因角膜混浊未能清晰窥见；左眼视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光存在。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。梅毒血清学试验：快速血浆反应素试验（RPR）1:8阳性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体均阴性。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

6.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜基质层可见大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，可见少量浆细胞，角膜基质层胶原纤维排列紊乱，未见明显病原体。

（六）心理社会评估

患者因右眼视力急剧下降，担心视力无法恢复，且对角膜基质炎疾病知识缺乏，表现出明显的焦虑、紧张情绪，夜间睡眠差，食欲减退。患者丈夫及子女对其关心体贴，家庭支持系统良好，但患者因既往梅毒病史，存在一定的心理顾虑，不愿过多提及病史相关情况。

（七）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜基质炎症刺激有关。

2.感知紊乱：视力下降，与角膜基质水肿、混浊有关。

3.有感染扩散的风险：与角膜炎症、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与担心视力预后、疾病知识缺乏有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜基质炎的病因、治疗及护理相关知识。

6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、焦虑情绪有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者右眼疼痛症状在入院3天内明显缓解，住院期间疼痛评分维持在≤3分。

2.患者右眼角膜水肿、混浊逐渐减轻，出院时右眼裸眼视力提高至0.3以上。

3.住院期间患者眼部感染得到有效控制，无感染扩散迹象。

4.患者焦虑情绪得到缓解，入院1周内焦虑评分降至正常范围，能积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握角膜基质炎的病因、治疗及护理相关知识，能正确进行眼部用药及自我护理。

6.患者睡眠质量改善，住院期间每晚睡眠时间≥7小时，