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高血糖病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

发现血糖升高[X]年，伴[具体症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等][X]个月。

二、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，当时空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，无明显多饮、多食、多尿、体重减轻等“三多一少”症状，未予重视及正规治疗。此后未规律监测血糖。

近[X]个月来，患者逐渐出现口渴明显，每日饮水量约[X]ml，较前明显增多，食欲亢进，每餐主食量由原来的[具体量]增加至[具体量]，尿量增多，每日尿量约[X]ml，同时体重较前下降约[X]kg。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖[具体数值]mmol/L，以“高血糖原因待查”收入院。

自发病以来，患者精神可，睡眠欠佳，入睡困难，多梦，大便正常，小便如上述。

三、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒/其他][X]量/日，未戒酒。生活饮食不规律，喜食甜食及油腻食物，运动量少。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

父亲患有2型糖尿病，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体数值]℃

-脉搏：[具体数值]次/分

-呼吸：[具体数值]次/分

-血压：[具体数值]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。

4.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形及压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血液检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，甘油三酯[具体数值]mmol/L，总胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质未见明显异常。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-胰岛功能检查：空腹胰岛素[具体数值]mU/L，C肽[具体数值]ng/ml；餐后2小时胰岛素[具体数值]mU/L，C肽[具体数值]ng/ml。

2.尿液检查

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

3.心电图

-窦性心律，正常心电图。

4.胸部X线

-双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

5.腹部超声

-肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

九、初步诊断

1.高血糖原因待查

-2型糖尿病可能性大

2.脂代谢紊乱

十、诊断依据

1.症状：患者有口渴、多饮、多食、多尿、体重减轻等典型的糖尿病症状。

2.血糖检查：多次查空腹血糖及餐后血糖均明显升高，糖化血红蛋白升高，提示近期血糖控制不佳。

3.家族史：父亲患有2