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门诊病历模板【范本模板】

适用场景：各级医疗机构门诊诊疗记录（内科、外科、妇科、儿科、全科等通用）

规范依据：《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会2010年版）

填写要求：内容真实、记录及时、术语规范、字迹清晰（电子病历需符合电子签章要求）

一、患者基本信息

项目

填写内容

姓名

________________________________________________________________________

性别

□男□女□其他

年龄

____岁（儿童需注明：____岁____月；新生儿注明：____天）

身份证号

________________________________________________________________________

联系方式

手机：____________________备用电话：____________________

住址

________________省________________市________________县（区）________________乡镇（街道）________________村（社区）________________号

就诊日期

____年____月____日____时____分

就诊科室

________________（如：呼吸内科、骨科、妇科）

门诊号

________________（医疗机构统一编号）

初/复诊

□初诊□复诊（复诊需注明末次就诊日期：____年____月____日）

过敏史

□无□有（具体过敏原：；过敏反应：）

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他：____________________

二、诊疗核心记录

1.主诉（患者就诊的主要症状、体征及持续时间）

（示例：发热3天，伴咳嗽、咳痰1天；右膝关节疼痛2周，活动受限3天）

2.现病史（详细描述病情发展过程）

患者于____年____月____日无明显诱因/因________________（诱因：如受凉、外伤、劳累等）出现________________（症状：如发热、疼痛、头晕等），症状特点：________________（如发热最高体温39.5℃，呈间断性，伴畏寒；疼痛为钝痛，活动后加重），伴随症状：□无□有（如恶心、乏力、呼吸困难等）。

发病以来曾于________________（地点：如本院、外院）就诊，行________________（检查：如血常规、胸片等），诊断为________________，给予________________（治疗：如口服阿莫西林胶囊0.5gtid×3天），症状□缓解□无改善□加重（具体变化：________________）。

发病以来精神状态：□良好□一般□差；饮食：□正常□减少□拒食；睡眠：□正常□失眠□易醒；二便：□正常□异常（具体：________________）；体重变化：□无明显变化□减轻____kg□增加____kg。

3.既往史

既往疾病史：□无□有（疾病名称：______________；确诊时间：年____月；治疗情况：__________）

手术/外伤史：□无□有（手术/外伤名称：______________；时间：年____月；恢复情况：__________）

输血史：□无□有（时间：年____月；血型：；原因：________________）

预防接种史：□按规定完成□未按规定完成（具体：________________）

4.个人史与家族史

个人史：

吸烟史：□无□有（吸烟____年，____支/日；□已戒烟____年）

饮酒史：□无□有（饮酒____年，____ml/日；□已戒酒____年）

饮食习惯：________________（如清淡、高脂、辛辣等）

职业：________________工作环境：________________（如粉尘、高温、有毒有害等）

疫区旅居史：□无□有（地点：________________；时间：____年____月）

家族史：

直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）疾病史：□无□有（患者：；疾病：；是否遗传：□是□否）

家族性遗传病史：□无□有（疾病名称：________________）

5.体格检查（T：体温P：脉搏R：呼吸BP：血压SpO?：血氧饱和度）

项目

检查结果

生命体征

T：____℃P：____次/分R：次/分BP：/mmHgSpO?：%（未