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颈部脊髓功能损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院前4小时在工地作业时，从5米高脚手架坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，伴四肢麻木、无力，无法自主活动，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。家属紧急拨打120，急救人员到场后予颈托固定颈部，行脊柱损伤急救搬运，送至我院急诊。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。颈部生理曲度消失，C5-C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，活动受限。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。

神经系统查体：运动功能：双侧三角肌肌力1级（可触及肌肉收缩，但无关节活动），肱二头肌、肱三头肌肌力0级（无肌肉收缩），腕背伸肌、指屈肌肌力0级，髋屈肌、膝伸肌肌力0级，踝背伸肌肌力0级。感觉功能：双侧C5平面以下痛温觉、触觉减退，C4平面感觉正常。反射功能：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射未引出，膝反射、跟腱反射未引出，病理征未引出。括约肌功能：膀胱充盈感存在，予留置导尿，导出淡黄色尿液约400ml。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（急诊）：C5-C6椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约3mm，椎管矢状径变窄，颈椎生理曲度反弓。

2.颈椎CT平扫+三维重建（急诊）：C5椎体粉碎性骨折，骨折线累及椎体前中后柱，碎骨片突入椎管内，椎管狭窄率约40%；C6椎体上缘骨折，椎板骨折。

3.颈椎MRI（入院后2小时）：C5-C6椎间盘突出，C5椎体骨折块压迫脊髓，相应节段脊髓信号增高（T2WI高信号），提示脊髓水肿；脊髓连续性存在，未见横断征象。

4.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；电解质：K?3.5mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

（四）诊断与病情分级

入院诊断：1.颈椎骨折（C5-C6椎体爆裂性骨折）；2.颈部脊髓损伤（ASIA分级B级）；3.四肢不全瘫。

ASIA分级依据：患者存在感觉平面（C5平面以下感觉减退），但无运动功能保留（除双侧三角肌有微弱收缩外，其余肌群肌力均为0级），括约肌功能存在，符合ASIAB级标准。

（五）患者及家属心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，突发严重疾病后，出现明显焦虑、恐惧情绪，担心预后及家庭经济负担，多次询问“能否恢复走路”“以后还能工作吗”。家属对疾病认知不足，表现为紧张、无助，希望得到详细的病情解释及专业的护理指导。患者家庭经济状况一般，有医保，但后续康复治疗费用仍存在顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与颈椎骨折不稳定、四肢肌力障碍有关。

2.低效性呼吸型态：与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物潴留有关。

3.肢体活动障碍：与脊髓损伤致运动神经传导障碍有关。

4.感知觉紊乱：与脊髓损伤致感觉神经传导障碍有关。

5.排尿形态异常（留置导尿）：与脊髓损伤致膀胱括约肌功能障碍有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

7.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、家庭经济负担有关。

8.知识缺乏：与患者及家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间无坠床、跌倒、颈椎再损伤等意外事件发生。

2.患者呼吸功能维持稳定，SpO?维持在95%以上，无肺部感染、呼吸衰竭等并发症。

3.患者肢体肌肉萎缩得到预防，关节挛缩得到缓解，逐步恢复部分肢体运动功能。

4.患者感觉障碍平面无上升，感觉功能逐步改善。

患者膀胱功能逐步恢复，顺利拔除导尿管，建立自主排尿功能，无泌尿系统感染。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

7.患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量T、P、R、BP、SpO?一次，病情稳定后改为每4小时一次。重点监测呼吸频率、节律及深度，警惕呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭。若患者出现呼吸急促（＞25次/分）、SpO?＜93%、口唇发绀等症状，立即报告医生，予加大吸氧浓度、雾化吸入、吸痰等处理，必要时准备气管插管及呼吸机辅助通气。

2.神经系统病情观察：每日评估患者感觉平面、肌力分级及反射变化，详细记录并与前一日对比。若发现感觉障碍平面上升、肌力下降或出现新