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复视个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，已婚，农民，因“双眼视物重影2周”于2025年3月10日入院。患者2周前无明显诱因出现双眼视物重影，看远处物体时重影更为明显，影响日常活动，如行走、阅读等，无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者2周前开始出现双眼视物重影，初期症状较轻，未引起重视。近5天来，重影症状逐渐加重，看直线呈现两条交叉线，无法准确判断物体位置，行走时需他人搀扶，阅读时字迹模糊重叠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“复视原因待查”收入院。

（三）既往史

既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg/日，血压控制在130-140/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（五）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg。神志清楚，精神状态良好，言语清晰，查体合作。

眼部检查：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.6，左眼0.5；矫正视力右眼0.8，左眼0.7。

（2）眼位检查：遮盖-去遮盖试验示右眼外斜15△，交替遮盖试验示双眼外斜。

（3）眼球运动检查：右眼外转受限，向上、向下、向内运动基本正常；左眼各方向运动正常。

（4）瞳孔检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（5）眼前节及眼底检查：角膜透明，前房深度正常，房水清，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色泽正常，视网膜动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。

神经系统检查：神志清楚，言语流利，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L。除甘油三酯略高于正常范围（正常范围0.56-1.7mmol/L）外，其余指标均正常。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。

头颅CT：颅内未见明显占位性病变，脑实质密度均匀，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。

头颅MRI：双侧大脑半球对称，脑实质内未见明显异常信号影，垂体大小、形态正常，视交叉形态、信号未见异常，颅神经走行区未见明显异常。

新斯的明试验：肌肉注射新斯的明1mg后30分钟、60分钟、90分钟分别检查眼位，右眼外斜度数无明显变化，试验结果阴性。

甲状腺功能检查：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.8pmol/L，游离甲状腺素15pmol/L，均在正常范围。

（七）诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为：右眼外展神经麻痹；高血压病2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）感知觉紊乱：视力障碍（复视）

与右眼外展神经麻痹导致双眼视物重影有关。患者双眼视物重影，影响日常活动，如行走、阅读等，裸眼视力右眼0.6，左眼0.5，矫正视力右眼0.8，左眼0.7。

（二）有受伤的风险

与复视导致视物不清、判断物体位置不准确有关。患者行走时需他人搀扶，无法独立完成日常活动，存在跌倒、碰撞等受伤风险。

（三）生活自理能力下降

与复视影响日常活动如进食、穿衣、洗漱等有关。患者因视物重影，在进行上述活动时动作缓慢、准确性差，需要他人协助。

（四）焦虑

与疾病导致的身体不适、担心预后有关。患者因复视症状影响生活，担心病情无法治愈，表现出情绪低落、烦躁不安。

（五）知识缺乏

与对复视的病因、治疗方法、护理措施及预后不了解有关。患者多次询问病情及治疗方案，对疾病相关知识知晓较少。

（六）潜在并发症：眼部感染

与患者可能因不适揉眼或眼部护理不当有关。患者因双眼视物重影，可能