干眼症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，公司白领，长期从事文案工作，每日使用电脑时长约8-10小时。因双眼干涩、畏光、视物模糊1月余，于2025年1月15日来我院眼科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者1月前无明显诱因出现双眼干涩，伴有轻微畏光，长时间看电脑后症状加重，偶有视物模糊，闭眼休息后症状可稍有缓解。近1周来，症状明显加重，干涩感频繁出现，畏光症状影响日常外出，遂来院就诊。患者自述夜间睡眠时眼睛有异物感，影响睡眠质量。

（三）检查数据

视力检查：右眼裸眼视力0.8，左眼裸眼视力0.7；矫正视力右眼1.0，左眼1.0。

眼压测量：右眼14mmHg，左眼15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼6mm/5min，左眼5mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），提示泪液分泌不足。

泪膜破裂时间（BUT）：右眼4s，左眼3s（正常参考值≥10s），表明泪膜稳定性差。

角膜荧光素染色：双眼角膜下方可见散在点状着色，右眼染色评分2分，左眼染色评分3分（0分为正常，≥1分为异常）。

睑板腺检查：睑缘轻度充血，睑板腺开口部分阻塞，挤压睑板腺可见少量混浊分泌物。

二、护理问题与诊断

（一）舒适受损

与泪液分泌不足、泪膜稳定性差导致的双眼干涩、异物感、畏光有关。患者主诉双眼持续干涩，有明显异物感，畏光导致外出不便，夜间因眼部不适影响睡眠。

（二）有感染的风险

与角膜荧光素染色阳性，角膜上皮受损有关。角膜上皮是眼部的重要屏障，其受损后容易受到细菌等病原体的侵袭，增加感染的可能性。

（三）知识缺乏

与对干眼症的病因、防治知识不了解有关。患者不知道长期使用电脑与干眼症发生的关系，也不清楚如何正确护理眼睛、预防干眼症加重。

（四）焦虑

与眼部症状持续不缓解、担心视力受影响有关。患者因症状加重且影响日常生活，对病情恢复存在担忧，产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对舒适受损

护理计划：遵医嘱给予人工泪液滴眼，指导患者正确进行眼部热敷和睑板腺按摩，调整工作和生活中的用眼习惯。

护理目标：患者在1周内双眼干涩、异物感症状减轻；2周内畏光症状缓解，夜间睡眠质量改善；1个月内泪膜破裂时间延长至6s以上，泪液分泌试验结果提高至8mm/5min以上。

（二）针对有感染的风险

护理计划：密切观察眼部有无感染迹象，指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，遵医嘱使用促进角膜修复的药物。

护理目标：住院期间及出院后1个月内患者眼部无感染发生，角膜荧光素染色评分降低，右眼降至1分以下，左眼降至2分以下。

（三）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍干眼症的病因、危险因素、预防措施、治疗方法及日常护理要点。

护理目标：患者在3天内能够说出干眼症的常见病因和至少3项预防措施；1周内掌握正确滴用眼药水、眼部热敷和睑板腺按摩的方法。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向其介绍疾病的预后和治疗成功的案例，给予心理支持和安慰。

护理目标：患者在1周内焦虑情绪得到缓解，能够以积极的心态配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）舒适护理干预

人工泪液滴眼：遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液，每日4次，每次1滴。指导患者滴眼时头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿内，滴药后闭眼片刻，避免药液流出。告知患者如出现眼部不适加重、视物模糊等情况，及时告知医护人员。

眼部热敷：指导患者每日进行2-3次眼部热敷，每次15-20分钟。使用40-45℃的热毛巾或热敷眼罩，热敷时闭上眼睛，将热毛巾或眼罩敷在眼睑上，注意温度适中，避免烫伤。热敷可促进眼部血液循环，改善睑板腺功能。

睑板腺按摩：在热敷后进行睑板腺按摩。指导患者用手指指腹从眼睑内侧向外侧轻轻按摩，力度适中，每次按摩5-10分钟。按摩可帮助疏通睑板腺导管，促进睑板腺分泌物排出。护士先示范操作，直至患者掌握正确的按摩方法。

用眼习惯调整：建议患者每使用电脑1小时，休息5-10分钟，可远眺远方或闭目养神。调整电脑屏幕高度，使其与视线平齐或略低，减少眼睛的暴露面积。指导患者在使用电脑时多眨眼，保持眼睛湿润。室内保持适宜的湿度，避免干燥环境，可使用加湿器，湿度维持在50%-60%。

（二）预防感染干预

病情观察：每日观察患者眼部有无红肿、疼痛、分泌物增多等感染迹象，定期进行角膜荧光素染色检查，监测角膜上皮修复情况。

眼部卫生指导：告知患者勤洗手，避免用手揉眼睛，防止细菌感染。使用干净的毛巾和脸盆，