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糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，已婚，退休工人，因“多饮、多食、多尿8年，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其父亲患有2型糖尿病。患者平时喜食甜食及油腻食物，不爱运动，有吸烟史20年，每日吸烟约10支，偶尔饮酒。

（二）病情描述

患者8年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿症状，每日饮水量约3000ml，进食量较前增加约1/3，尿量与饮水量大致相当，当时在社区医院测空腹血糖8.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，遵医嘱口服二甲双胍片0.5g，每日3次治疗。起初患者能规律服药，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。但近3年来，患者自行停药，未定期监测血糖，饮食也未加以控制，运动量极少。近1周来，上述症状明显加重，伴明显乏力，精神状态欠佳，体重较前1个月下降约3kg，自测空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，为求进一步诊治前来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。

（三）检查数据

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。眼底检查未见糖尿病视网膜病变。足部检查：双足皮肤温度正常，感觉正常，无畸形、溃疡。

二、护理问题与诊断

（一）血糖过高

与胰岛素分泌不足、药物治疗不规律、饮食控制不佳、缺乏运动有关。患者入院时空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，均高于正常范围。

（二）营养失调：低于机体需要量

与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，导致机体分解脂肪和蛋白质供能有关。患者近1个月体重下降约3kg，存在体重减轻的情况。

（三）知识缺乏

与患者对糖尿病的病因、临床表现、治疗方法、并发症的预防等相关知识不了解有关。患者自行停药，未定期监测血糖，饮食和运动未加以控制，说明其对糖尿病的认知不足。

（四）潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等

患者长期血糖控制不佳，存在发生各种并发症的风险。目前虽未出现明显并发症，但需警惕其发生。

（五）活动无耐力

与机体代谢紊乱，能量供给不足有关。患者出现明显乏力症状，影响其日常活动。

三、护理计划与目标

（一）血糖控制目标

短期目标：入院1周内，空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

长期目标：出院3个月内，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

（二）营养支持目标

短期目标：入院2周内，患者体重不再下降，维持在75kg左右。

长期目标：出院3个月内，患者体重恢复至发病前水平或在正常范围内波动，保持营养均衡。

（三）知识掌握目标

短期目标：入院1周内，患者能够说出糖尿病的常见症状、治疗药物的名称及用法、血糖监测的方法。

长期目标：出院时，患者能够掌握糖尿病饮食、运动的注意事项，了解并发症的预防措施，并能自觉遵守治疗方案。

（四）并发症预防目标

短期目标：住院期间，患者不发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。

长期目标：出院后6个月内，患者不出现新的并发症，原有无并发症的状况得到维持。

（五）活动耐力提升目标

短期目标：入院3天内，患者乏力症状有所缓解，能够完成简单的日常活动，如自行洗漱、上厕所等。

长期目标：出院时，患者能够进行中等强度的运动，如散步30分钟，无明显乏力感。

四、护理过程与干预措施

（一）血糖监测与控制