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病历书写基本规范试卷和答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后即时

C.患者就诊后1小时内

D.患者就诊后2小时内

2.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用自创的简化字和缩写词

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

9.下列不属于病历中必须有的医疗文书是（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录单

D.手术同意书

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

11.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

12.上级医师查房记录书写的内容不包括（）。

A.查房医师的姓名、专业技术职务

B.对病情的分析和诊疗意见

C.患者对治疗的反应

D.查房时间

13.下列关于病历保存的说法，正确的是（）。

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于15年

C.电子病历应当打印纸质版本，并统一归档管理

D.病历可以由患者自行保管

14.手术同意书内容不包括（）。

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.手术的具体费用

15.下列关于病历书写中日期和时间的规范，错误的是（）。

A.年、月、日可以用阿拉伯数字书写

B.小时、分钟用冒号分隔，如14:30

C.日期和时间的记录要完整，不能省略

D.可以使用“昨天”“今天”等模糊表述

16.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。

A.即刻

B.1小时

C.2小时

D.6小时

17.下列不属于病程记录的是（）。

A.会诊记录

B.转科记录

C.出院记录

D.术前小结

18.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签署是否同意输血的医学文书。内容不包括（）。

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指征

C.输血不良反应

D.输血的具体血型

19.下列关于病历修改的说法，错误的是（）。

A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任

B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

D.已经完成录入打印并签名的病历可以随意修改

20.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）。

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见不需要会诊医师签名

C.会诊申请单不需要申请医师签名

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写应当使用（）。

A.中文

B.通用的外文缩写

C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.自创的简化字

2.住院病历内容包括（）。

A.入院记录

B.病程记录

C.手术同意书

D.护理记录

3.首次病程记录的内容包括（）。

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.医师签名

4.下列属于医疗同意书的有（）。

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗知情同意书

D.特殊检查、特殊治疗