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病历书写基本规范习题题目及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

答案：D。解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，故D选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后当天

答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，所以选A。

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，答案是C。

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D。解析：首次病程记录的时间要精确到分钟，故D正确。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，选A。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成，答案为C。

7.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.患者的既往史

D.患者的家族史

答案：B。解析：医生的体格检查结果属于客观资料，而患者的主诉、既往史、家族史属于主观资料，所以选B。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院患者的病程记录至少（）天记录一次。

A.1

B.2

C.3

D.5

答案：C。解析：一般情况下，住院患者的病程记录至少3天记录一次，选C。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师会诊后应在48小时内完成会诊记录

D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

答案：C。解析：会诊医师会诊后应在会诊申请发出后24小时内完成会诊记录，故C选项错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。

2.以下属于病历的有（）

A.门（急）诊病历

B.住院病历

C.体温单

D.护理记录

E.检验报告

答案：ABCDE。解析：病历包括门（急）诊病历、住院病历，住院病历又包含体温单、护理记录、检验报告等，所以ABCDE都属于病历。

3.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

答案：ABCDE。解析：入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，ABCDE均正确。

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师和术者签名

答案：ABCDE。解析：手术同意书应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，以及患者签署意见并签名，经治医师和术者签名等内容，所以ABCDE全选。

5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年

E.医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管

答案：ABCDE。解析：以上关于病历保管的说法均正确，所以ABCDE全选。

6.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检