病历书写基本要求规范.docxVIP

病历书写基本要求规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是诊断、治疗、护理等医疗活动的重要依据，为确保病历书写的质量，特制定以下基本要求规范。

书写原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指如实记录患者的症状、体征、检查结果等，不主观臆断；真实要求所记录的内容必须是实际发生的医疗情况；准确强调数据、描述等要精确无误；及时意味着在规定的时间内完成病历书写；完整涵盖患者的所有相关信息，不遗漏重要内容；规范则是要遵循统一的格式和标准。

基本格式与内容

门（急）诊病历

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医生全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。例如，不同职业可能面临不同的职业暴露风险，某些职业可能与特定的疾病相关。

2.就诊时间：精确记录年、月、日、时、分，急诊病历应注明具体到分钟，这对于判断疾病的发展过程和紧急程度至关重要。比如，对于急性心肌梗死患者，就诊时间的准确记录有助于确定最佳的治疗时机。

3.主诉：是患者就诊的主要原因和持续时间。主诉应简洁明了，一般不超过20个字，能准确反映患者最痛苦的症状或体征。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

4.现病史：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。现病史是诊断疾病的重要依据，医生需要通过详细询问和记录来全面了解病情。比如，对于腹痛患者，要询问腹痛的具体部位、性质（如绞痛、胀痛、刺痛等）、程度、发作频率、缓解因素等。

5.既往史：记录患者过去的健康状况，包括既往的疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。了解既往史可以帮助医生判断当前疾病与过去疾病的关联，避免使用过敏药物等。例如，患者有青霉素过敏史，医生在用药时就会避免使用青霉素类药物。

6.个人史：记录患者的生活习惯、职业环境、冶游史等。生活习惯如吸烟、饮酒情况，职业环境可能接触的有害物质等都可能与疾病的发生有关。例如，长期吸烟与肺癌、心血管疾病等密切相关。

7.家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，对于某些遗传性疾病的诊断具有重要意义。如家族中有多位亲属患有糖尿病，那么患者患糖尿病的风险可能会增加。

8.体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹等各系统的检查结果。体格检查是医生获取客观体征的重要手段，通过检查可以发现一些潜在的疾病线索。例如，听诊肺部可发现呼吸音的改变，有助于诊断肺炎、哮喘等疾病。

9.辅助检查：记录实验室检查、影像学检查等结果。辅助检查可以为疾病的诊断提供客观依据，如血常规可以了解患者是否有感染、贫血等情况，X线检查可以发现肺部的病变。

10.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出明确的诊断。诊断应准确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的情况，可写“初步诊断”，并在进一步检查和观察后及时修正诊断。

11.治疗意见：包括药物治疗（药物名称、剂量、用法）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息建议等。治疗意见应具体、明确，便于患者理解和执行。

住院病历

1.入院记录

-一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容与门（急）诊病历类似，但要求更加详细和全面。

-体格检查：除了基本的生命体征和各系统检查外，还应进行全面的查体，记录更细致的体征。例如，对于腹部检查，要描述肝、脾的大小、质地、有无压痛等。

-专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细的检查和描述。如骨科患者要记录受伤部位的畸形、压痛、活动受限等情况。

-辅助检查：记录患者入院前的各项检查结果，以及入院后急查的检查项目。

-初步诊断：根据入院时的资料做出初步诊断，诊断应准确、规范。

-入院记录应在患者入院后24小时内完成。

2.病程记录

-首次病程记录：是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点是对患者病情的高度概括，拟诊讨论要分析诊断的依据和需要与哪些疾病进行鉴别，诊疗计划要明确下一步的检查和治疗措施。

-日常病程记录：由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。记录患者病情的变化、检查结果的分析、治疗措施的调整及理由等。一般情况下，住院患者每天至少记录1次病程，病情稳定的患者可3天记录1次，病情危重的患者应随时