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锁骨癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，农民，因“左侧锁骨区疼痛伴肿块2月余，加重1周”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展

患者2月前无明显诱因出现左侧锁骨区疼痛，呈间歇性隐痛，活动时加重，休息后可稍缓解，未引起重视。自行口服“布洛芬”后疼痛可暂时减轻。1月前发现左侧锁骨区出现一黄豆大小肿块，质地较硬，无红肿、发热，随疼痛逐渐加重，肿块逐渐增大至核桃大小。1周前疼痛加剧，呈持续性剧痛，夜间尤为明显，影响睡眠，VAS评分达8分，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧锁骨占位性病变”收入院。

（三）检查结果

体格检查：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。左侧锁骨中段可触及一大小约4cm×3cm肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，与皮肤无粘连，无皮温升高及皮肤破溃。左侧肩关节活动受限，左上肢感觉、运动正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（升高），乳酸脱氢酶250U/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（升高），糖类抗原125（CA125）35U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml。

影像学检查：胸部X线片示左侧锁骨中段骨质密度不均匀减低，可见骨质破坏区。胸部CT示左侧锁骨中段可见不规则骨质破坏，伴周围软组织肿块形成，大小约4.2cm×3.1cm，增强扫描呈不均匀强化，邻近胸锁关节未见明显受累，双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。全身骨显像示左侧锁骨中段可见异常放射性浓聚区。

病理检查：在局部麻醉下行左侧锁骨肿块穿刺活检，病理结果示：（左侧锁骨）低分化腺癌，结合免疫组化结果，考虑为肺源性转移癌。免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CEA（+）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯锁骨骨质及周围组织有关。依据：患者左侧锁骨区持续性剧痛，VAS评分8分，夜间影响睡眠，活动时疼痛加重。

（二）躯体活动障碍

与锁骨区疼痛、肿块压迫及肩关节活动受限有关。依据：患者左侧肩关节活动受限，日常活动如穿衣、梳头时因疼痛而动作迟缓或无法完成。

（三）焦虑

与疾病诊断（癌症）、疼痛剧烈、担心预后及治疗效果有关。依据：患者精神状态欠佳，入院后频繁询问病情，情绪低落，夜间入睡困难，对治疗缺乏信心。

（四）营养失调的风险

与肿瘤消耗、疼痛影响食欲有关。依据：患者近期因疼痛进食量减少，体重较2月前下降3kg，目前营养中等。

（五）潜在并发症：病理性骨折

与肿瘤导致锁骨骨质破坏有关。依据：影像学检查示左侧锁骨中段骨质破坏，骨强度下降，易发生骨折。

（六）知识缺乏

与对锁骨癌的疾病知识、治疗方法及康复护理知识不了解有关。依据：患者及家属多次询问“这个病是怎么回事”“需要怎么治疗”“以后要注意什么”等问题。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下；住院期间疼痛得到有效控制，不影响睡眠及日常活动。

措施：遵医嘱给予镇痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量和频率；采用非药物镇痛方法如放松训练、音乐疗法等；观察药物疗效及不良反应。

（二）躯体活动管理计划

目标：住院期间患者左侧肩关节活动度逐渐改善，能够完成基本日常活动；避免因活动不当导致病理性骨折。

措施：指导患者进行适当的肩关节功能锻炼，协助患者完成日常活动；告知患者活动时的注意事项，避免剧烈运动和负重。

（三）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

措施：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，增强其治疗信心。

（四）营养支持计划

目标：住院期间患者体重保持稳定或略有增加，血红蛋白、血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

措施：评估患者的营养状况和饮食习惯，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予营养制剂。

（五）并发症预防计划

目标：住院期间患者不发生病理性骨折。

措施：密切观察患者锁骨区疼痛、肿块变化及肢体活动情况；告